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Category: Blog

Nous refusons la politique de la peur, après le discours de Sarkozy du 2 décembre 2008


- Les premiers signataires 

- Signer la pétition

" Les annonces de Nicolas Sarkozy le 2 décembre au centre hospitalier spécialisé Erasme à Antony sont dans une remarquable continuité avec ses différentes décisions prises depuis l’époque où il était ministre de l’intérieur : loi sur la prévention de la délinquance, amputée de ses articles portant sur les malades mentaux, mais finalement réintroduits dans leur essence dans la loi de rétention de sûreté[1], le fichier Edvige, et maintenant dans une loi sur l’hospitalisation psychiatrique. L’amalgame organisé depuis la loi du 30 juin 1838 entre ordre public et obligation de soins trouve aujourd’hui son achèvement en une identification du soin à la seule mesure d’ordre public au nom d’une dangerosité potentielle, et s’inscrit dans un ensemble liberticide.

Depuis environ 3 ans, à chaque victime exemplairement médiatisée répond une nouvelle loi répressive. Logique démagogique qui ose avec arrogance déclarer ne connaître que les droits de l’homme pour la victime et subordonner les droits des « autres » à leur dangerosité. Logique de juriste besogneux qui se doit d’étalonner le droit à une justice d’élimination. Logique de violence sociale qui condamne la psychiatrie à repérer, contrôler et parquer à vie les marginaux, déviants, malades, désignés potentiellement dangereux. Logique de l’abus rendu légal, enfin, puisque cette dangerosité n’est ni définie, ni précisément limitée, ouvrant la voie à une extension indéfinie des mesures qui la visent. Obsession qui transforme tout accident en événement intolérable, la moindre erreur en défaillance monstrueuse, légitimant des précautions sans cesse durcies et toujours condamnées à se durcir car on ne supprimera jamais la possibilité d’un risque. A terme, nous ne serions même pas dans la mise en place d’un système de défense sociale —historiquement institué et toujours présent dans de nombreux pays européens (Allemagne, Belgique, Italie, Pays Bas, …)— à côté d’un système de soins psychiatriques « civil », mais dans le formatage d’une flic-iatrie dans les murs d’un asile d’aliénés post-moderne comme dans la ville.

Sur ce point, nous tenons à alerter du danger les familles et leurs associations,  les associations de patients et ex-patients. Le projet du président de la République n’est pas une obligation de soins ambulatoire, mais bel et bien une détention ambulatoire qui au plan des soins se résumerait à l’injection bimensuelle ou mensuelle d’un neuroleptique à action prolongée ou à la prise forcée d’un thymorégulateur, et qui au plan de la liberté individuelle placerait le sujet sous un régime de la liberté surveillée : tutelle à la personne, assignation à résidence, bracelet électronique, … ; tout cela sous l’égide des services préfectoraux, des services de psychiatrie publique … et de la famille. Pourquoi alors pour les soignants rechercher et travailler le consentement libre et éclairé ? Pourquoi pour les services de psychiatrie se mettre dans l’obligation (pour lui et son entourage) d’accueillir, d’écouter, de prendre soin, de soigner, d’accompagner un sujet souffrant, c’est-à-dire de le considérer dans sa dignité et sa singularité de personne, d’individu social, et de sujet de droit ? Disons aussi clairement aux usagers et à tous les citoyens que le soutien affiché par le chef de l’Etat à sa ministre de la santé pour son projet de loi HSPT (hôpital, santé, patients et territoire), son chantage public au soutien à ses réformes, confirme qu’il n’y a pas contradiction entre politique sécuritaire et politique de réduction des moyens pour la santé et le social. De plus, il semble aussi mettre fin à la psychiatrie de secteur comme psychiatrie généraliste dans la communauté comme les textes sur la nouvelle gouvernance le laissaient prévoir.

Que de vigilance obligée, que d’énergie perdue pour défendre les moyens existants face au bulldozer administratif et comptable. Pour les internés, nous savons : des moyens pour des cellules d’isolement, des unités pour malades difficiles, des vigiles et des caméras de surveillance. Pour les personnes qui seront soumises au traitement psychiatrique ambulatoire contraint (et elles seront beaucoup plus nombreuses que l es « sorties d’essai » prévues par la loi du 27 juin 1990) : Pour faire quoi et comment en dehors de la contrainte à la compliance des patients et d’une carcéralité ambulatoire, y compris pour des personnes n’ayant jamais fait l’objet d’une mesure de placement? Quels seraient les critères pour prendre une telle mesure ? La question de la levée d’une telle mesure fait également problème : la guérison ?

Que nous soyons contraints de répéter une fois de plus qu’il n’y a pas à assimiler crime ou délinquance et « maladie mentale », dangerosité et « maladie mentale », nous blesse professionnellement et politiquement au regard des décades de luttes et de pratiques de progrès dans le champ de la santé mentale. Que nous soyons contraints de répéter qu’il n’y a pas de risque zéro, que les politiques dites de « tolérance zéro » (pas davantage que les politiques de « défense sociale ») n’éliminent la dangerosité sociale, nous fait craindre que nous tendions —loi d’attaque sociale après loi d’élimination, outrances policières ou politiques après outrances policières ou politiques— au système décrit et dénoncé par Hannah Arendt : Le totalitarisme ne tend pas à soumettre les hommes à des règles despotiques, mais à un système dans lequel les hommes sont superflus (in Les origines du totalitarisme). Le type de pouvoir exécutif à l’œuvre ne laisse rien échapper, intervient sans cesse sur les professionnels pour les sanctionner et les corriger au moindre accident. Il conduit ceux-ci à l’excès de zèle pour prévenir les risques de ce qui n’est même plus excusé en tant que « bavures » ; au mieux, nous avons droit aux phrases compassionnelles du chef de l’Etat. La banalité du mal s’installe en même temps que les scandales s’accumulent : pour les « sans papiers », il faut faire du chiffre ; pour éduquer les collégiens contre la drogue, il faut faire une descente musclée de gendarmes ; pour que « justice soit faite », il faut l’affaire consternante du journaliste de Libération ou encore la menace de centres de rétention pour sdf récalcitrants.

Il ne s’agit donc guère de sagesse populaire et de  vertu républicaine, mais bien d’une idéologie populiste et d’une politique sécuritaire dangereuses, qui dans le même temps poursuivent au pas de course la démolition des services publics et une politique de santé entrepreneuriale et de paupérisation.

Nous nous déclarons opposants résolus à cette idéologie et à cette politique. Nous déclarons que nous continuerons d’y résister concrètement et solidairement. Nous appelons tous ceux qui agissent à élaborer un manifeste constituant d’un front du refus ".

Contact : cedep.paris@wanadoo.fr

Signataires (à la date du 9 décembre 2008) :

Sophie Baron – Laforet, psychiatre praticien hospitalier, vice-présidente de l’ARTASS

Francine Bavay, vice présidente de la région Ile de France en charge des solidarités et du développement social – les Verts

Alain Buzaré, psychiatre praticien hospitalier, Angers

Alain Chabert, psychiatre responsable de service, Chambéry

Franck Chaumon, psychiatre praticien hospitalier, psychanalyste, Paris

Jean Danet, universitaire, Nantes

Gilles Devers, avocat, Lyon

Claude Olivier Doron, philosophe et anthropologue de la santé, Université Paris VII

Jean-Pierre Dubois, président de la Ligue des Droits de l’Homme

Hélène Franco, secrétaire générale du syndicat de la magistrature, juge pour enfants à Bobigny

Dominique Friard, vice-président du Serpsy, cadre de santé

Jean Furtos, psychiatre responsable de service, Directeur scientifique de l’ORSPERE / ONSMP

Claire Gekiere, psychiatre responsable de service, Union Syndicale de la Psychiatrie

Serge Klopp, cadre de santé, militant du PCF, Paris

Pénélope Komites, adjointe au maire du XIIème arrondissement en charge de l’action sociale – les Verts

Anik Kouba, psychologue clinicienne, Clichy sous bois-Montfermeil, CEDEP

Olivier Labouret, psychiatre responsable de service, Toulouse

Jean Claude Laumonier, responsable santé de la LCR, cqdre de santé retraité

Christian Laval, sociologue, Lyon

Anne-Marie Leyreloup, présidente du Serpsy

Claude Louzoun, psychiatre praticien hospitalier, président du CEDEP ; Union syndicale de la psychiatrie

Jean-Pierre Martin, psychiatre praticien hospitalier, vice-président du CEDEP ; Union syndicale de la Psychiatrie

Jacques Michel, professeur à l’Institut des sciences politiques, Lyon

Marie Napoli, présidente de l’Union Syndicale de la psychiatrie

Pierre Paresys, psychiatre responsable de service, Lille

Serge Portelli, vice-président du tribunal d’Evry, syndicat de la magistrature

Marie Rajaplat, vice-présidente du Serpsy

Pauline Rhenter, politologue, Groupe de recherches en sciences sociales Ville et santé mentale, Paris

Jean Vignes, secrétaire Fédération Sud santé sociaux


[1]  Certains d’entre nous sont parmi les acteurs, soutiens et signataires des déclarations, pétitions, actions —dont la dernière en date : Non à la perpétuité sur ordonnance— contre les lois et actes liberticides qui ont cours en continu à l’heure actuelle.


 

DISCOURS DE M. LE PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE

L’HOSPITALISATION EN MILIEU PSYCHIATRIQUE

Antony – Mardi 2 décembre 2008

Madame la Ministre, chère Roselyne,

Monsieur le Président du conseil général,

Monsieur le Maire,

Mesdames et Messieurs les Parlementaires,

Monsieur le Préfet,

Mesdames, Messieurs,

C’est la première fois, qu’un Président de la République rend visite au personnel d’un hôpital

psychiatrique. Je n’en tire aucune fierté personnelle. Je considère que faisant cela, je ne fais que mon devoir. Parce que vous accomplissez chaque jour une oeuvre remarquable au service de la société et si vous n’étiez pas là, bien peu nombreux seraient les volontaires pour faire votre travail. Vous travaillez dans un environnement rude pour prendre en charge des patients qui peuvent ne pas accepter les soins. Votre rôle est de guérir les maux de l’âme, les souffrances mentales qui sont sans doute les plus mystérieuses et les plus difficiles à traiter. Vos moyens d’agir, ce ne sont pas les IRM, les blocs opératoires, les prothèses : ce sont vos paroles, votre savoir faire dans la relation avec le patient, les

médicaments aussi.

Votre exercice professionnel et votre pratique sont à la fois riches et complexes. Votre métier, j’en suis bien conscient, comporte des risques. Votre travail vous apporte de grandes satisfactions quand un malade va mieux. Mais il y aussi l’agressivité, la violence, les réadmissions fréquentes de tous ces patients dont vous vous demandez si la place est bien ici. Je comprends fort bien que, certains jours, les difficultés de votre métier vous pèsent. Ces jours-là, quand vous ressentez ce poids, vous devez aller puiser dans l’amour de votre travail, la solidarité de vos collègues, la force de continuer.

Médecins, psychologues, infirmières, aides-soignantes, techniciens, agents de service, personnels administratifs en milieu psychiatrique, il n’y a aucune raison de cacher votre métier, vous êtes indispensables à la société, le rôle du chef de l’Etat, c’était d’abord de dire aux Français : regardez ces professions dont nous avons besoin. De tous les soignants, vous êtes sans doute ceux qui connaissent le plus intimement vos patients. Vous prodiguez des soins au long cours à des personnes qui, pour guérir, doivent pouvoir s’ouvrir à vous et aux autres. Etablir une relation personnelle entre vos patients et vous, c’est la clé. C’est ce qui fait l’extrême exigence de votre rôle. C’est ce qui en fait également sa noblesse.

J’ai voulu vous rendre hommage à vous, les personnels de l’hôpital psychiatrique, qui fait finalement peu parler de lui, l’hôpital psychiatrique qui est souvent incompris, l’hôpital psychiatrique qui est rarement reconnu. Lorsque l’on parle d’établissements d’excellence, on parle bien souvent d’autres établissements que des vôtres.

Comme notre société a besoin de vous, nous devons nous engager pour que l’on parle de vos établissements autrement qu’à l’occasion de faits divers qui mettent en cause les patients qui vous sont confiés. A mes yeux, ces faits divers ne remettent nullement en question votre compétence, votre dévouement, et les services que vous rendez à la société. Mais ces faits divers doivent nous interroger tous, moi compris, sur les lacunes que peut révéler notre système d’organisation et de fonctionnement de la prise en charge. Surtout lorsque des drames ne peuvent pas être imputés à la seule fatalité. C’est vraiment la maladie de notre temps, de tout expliquer par la fatalité : tout, la crise, les problèmes.

Non, C’est trop simple. On ne peut pas simplement dire : c’est la fatalité. Pourquoi être responsable si la fatalité explique tout ?

Vous vous souvenez tous du meurtre, dont on me parlait il y a quelques instants, commis il y a quelques jours à Grenoble sur une personne de 26 ans par un malade qui avait fugué de l’hôpital psychiatrique de Saint-Egrève. Je veux adresser mes pensées à la famille de ce jeune homme. Et vous dire que j’ai été choqué par cette affaire. Voilà une personne –je veux dire le futur meurtrier- qui avait déjà commis plusieurs agressions très graves dans les murs et hors les murs ! Voilà une personne éminemment dangereuse qui bénéficiait pourtant de deux sorties d’essai par semaine ! Et j’entends dire que rien n’indiquait que cette personne pouvait à nouveau passer à l’acte, que rien n’avait été fait pour renforcer sa surveillance ? Et j’ai été choqué de ne pas entendre beaucoup de mots pour la famille de la victime.

Entendons-nous bien. La place des malades n’est pas en prison. Si on est malade, on va à l’hôpital. Et je trouve injuste la façon dont on parle, ou plutôt dont on ne parle pas, des hôpitaux psychiatriques.

Mon propos n’est pas de dire que la seule solution est l’enfermement. Surtout l’enfermement à vie. Mon propos n’est pas de dire que seuls comptent les risques pour la société et jamais le cas particulier du malade. Vous êtes du côté du malade mais si vous ne l’étiez pas, qui le serait ? C’est le rôle des praticiens. C’est le rôle des soignants que d’être en quelque sorte inconditionnels du malade et de sa guérison. Mais je ne peux pas, moi, me mettre sur le même plan. La Ministre ne peut pas se mettre sur le même plan. C’est dans la rencontre de nos deux responsabilités que l’on trouvera le bon équilibre.

Un schizophrène est, avant toute autre considération, une personne malade. Je mesure l’apport extraordinaire de la psychiatrie à la médecine d’aujourd’hui et la singularité de votre mission.

Il faut trouver un équilibre, que nous n’avons pas trouvé, entre la réinsertion du patient absolument nécessaire et la protection de la société. Dire cela ce n’est bafouer personne. Mon devoir c’est de protéger la société et nos compatriotes, de la même façon que les personnels. Parce que vous êtes les premiers au contact de cette violence éruptive, imprévisible et soudaine. L’espérance, parfois ténue, d’un retour à la vie normale, – j’ose le dire ici – ne peut pas primer en toutes circonstances sur la protection de nos concitoyens. Mettez-vous aussi à ma place. Je dois répondre à l’interrogation des familles des victimes que je reçois. Les malades potentiellement dangereux doivent être soumis à une

surveillance particulière afin d’empêcher un éventuel passage à l’acte. Et vous savez fort bien, mieux que moi, que des patients dont l’état s’est stabilisé pendant un certain temps peuvent soudainement devenir dangereux.

Cela pose la question des moyens. Il faut plus de sécurité et de protection dans les hôpitaux

psychiatriques. Cette protection, nous vous la devons d’abord à vous, qui êtes en première ligne. Aux familles, parce que les familles sont les premières à porter le risque quotidien de la dangerosité.

Je souhaite que plusieurs mesures soient mises en oeuvre à cette fin.

Nous allons d’abord, chère Roselyne BACHELOT, réaliser un plan de sécurisation des hôpitaux psychiatriques. Et la Ministre de la santé a dégagé 30 millions d’euros. Ces investissements serviront à mieux contrôler les entrées et les sorties des établissements et à prévenir les fugues. Quand un patient hospitalisé d’office sort du périmètre autorisé par son médecin, l’équipe soignante doit en être informée tout de suite. Certains patients hospitalisés sans leur consentement seront équipés d’un dispositif de géo-localisation qui, si cela se produit, déclenche automatiquement une alerte.

Ce système est déjà utilisé à l’hôpital, par exemple dans les unités qui soignent des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Cela permettra de rassurer les personnels et d’alléger leurs tâches.

Par ailleurs, au moins une unité fermée va être installée dans chaque établissement qui le nécessite.

Ces unités seront équipées de portes et de systèmes de vidéosurveillance pour que les allées et venues y soient contrôlées.

Enfin, nous allons aménager 200 chambres d’isolement. Ces chambres à la sécurité renforcée sont destinées aux patients qui peuvent avoir des accès de violence envers le personnel.

La création d’unités fermées et de chambres d’isolement supplémentaires est une mesure dont je veux souligner l’importance. Ce n’est pas à vous que je vais apprendre que certaines personnes malades sont plus agressives que d’autres ; que certains patients ne sont pas faits pour l’hospitalisation conventionnelle sans pour autant relever des unités pour malades difficiles. Il manque, entre les deux, une prise en charge intermédiaire. C’est précisément ce vide que viendront combler les unités fermées et les chambres d’isolement.

Pour les malades les plus difficiles, nous allons, là aussi, renforcer le dispositif de prise en charge. Quatre unités supplémentaires pour malades difficiles de quarante lits chacune vont être créées. C’est une mesure, qui doit permettre aux personnels de travailler dans les conditions les plus appropriées à la spécificité de certains malades. C’est 40 millions d’euros d’investissement et 22 millions d’euros de fonctionnement en plus car, naturellement, il faut le personnel qui va avec ces nouvelles places.

L’Etat investira 70 millions d’euros -30 pour la sécurisation des établissements et 40 pour les unités pour malades difficiles. Et je souhaite que l’on aille plus loin. J’ai annoncé une réforme sanitaire des procédures de l’hospitalisation d’office. J’ai bien conscience que ce sont des sujets qu’il n’est pas raisonnable pour un Président de la République d’évoquer, m’a-t-on dit.

Pourquoi se mettre là-dedans ? Tout le monde s’est cassé les dents. Je vais me mettre là-dedans parce que c’est indispensable. Et, justement, parce que c’est difficile, c’est mon rôle de ne pas me cacher et de ne pas fuir les problèmes difficiles. Le drame de Grenoble ne doit pas se reproduire.

J’ai demandé à Roselyne BACHELOT, qui a toute ma confiance, de préparer un projet de loi.

Alors, vous me direz que le placement d’office ne concerne que 13% des hospitalisations. Mais ce sont celles qui exigent le plus de précautions, ce sont les plus difficiles. Là encore, je pense qu’un meilleur équilibre entre la réinsertion absolument nécessaire et la sécurité est nécessaire. Entre le tout angélique et le tout sécuritaire, est-ce que l’on ne peut pas se mettre autour d’une table pour trouver le bon équilibre, raisonnable, entre gens de bon sens ? Il faut réformer l’hospitalisation d’office pour concilier la qualité des soins et la sécurité des personnes.

Nous allons d’abord instaurer une obligation de soins en milieu psychiatrique. 80% de vos patients sont pris en charge en ville. De même qu’il existe l’hospitalisation sans consentement, il faut qu’il y ait des soins ambulatoires sans consentement. C’est l’intérêt même du patient et de sa famille.

L’obligation de soins doit être effective même en cas d’absence ou de défaut de la famille. On ne peut pas laisser seul un patient qui a un besoin manifeste de soins et qui peut, parfois, refuser de s’y soumettre.

Je connais bien le principe : nul ne peut être soigné sans son consentement. Encore faut-il que son consentement soit lucide. Vaste débat, me direz-vous, mais j’ai des obligations de résultats vis-à-vis de la société. Peut-on laisser des gens qui ont besoin d’être soignés sans être soignés, simplement pour la liberté qu’ils peuvent avoir de se détruire ? Ayons ce débat.

Moi je pense que c’est de la non assistance à personne en danger. Mais j’accepte bien volontiers qu’on discute, mais discutons-en vraiment, allons jusqu’au bout de la discussion. Les sorties de patients, absolument indispensables, doivent être davantage encadrées. La décision d’autoriser une personne hospitalisée d’office à sortir de son établissement ne peut pas être prise à la légère. Je ne dis pas qu’elle est prise à la légère. Vous avez des convictions j’en ai aussi. Je dis que la décision de sortie est une décision qu’on ne peut pas prendre à la légère. Elle ne l’est pas, tant mieux.

Mais allons plus loin, c’est une décision qui est lourde de conséquences. Je réfléchis à un système ou le préfet doit prendre ses responsabilités. Pourquoi le préfet ? Parce que c’est le représentant de l’Etat. En cas de sortie d’essai ou définitive, il doit y avoir un avis rendu par un collège de trois soignants : le psychiatre qui suit le patient, le cadre infirmier qui connaît la personne, ses habitudes et un psychiatre qui ne suit pas le patient. Et les psychiatres libéraux doivent pouvoir en faire partie. L’exercice collégial est la clé de la réforme. L’avis des experts est indispensable, mais je veux poser la question les experts. Les experts donnent leur avis mais la décision, ce doit être l’Etat, ou dans certains cas la

justice, mais pas l’expert. Je ne suis pas pour une société d’experts : les experts en comptabilité, les experts en bâtiment, les experts en médecine, les experts encore toujours.

Mais il y a un Etat, une justice, qui doivent trouve un équilibre entre des intérêts contradictoires et des points de vue contradictoires. Et le patricien doit pouvoir donner son avis de patricien : à son avis, cette personne est-elle capable de sortir, en a-t-elle besoin pour être soignée. Cette appréciation là, cette conviction là, sont parfaitement nécessaires et respectables, mais il faut qu’elles soient confrontées à une autre appréciation, celle de celui qui a à garantir l’ordre public et la sécurité des autres. Et c’est dans la rencontre entre ces deux points de vue, le point de vue de celui qui soigne le patient et le point de vue

de celui qui a la charge de l’ordre public qu’on peut trouver le bon équilibre. Et le préfet est là pour représenter l’Etat.

Je ne veux plus que les préfets décident de façon aveugle, automatique. Quand il y a un drame, chacun se renvoie la responsabilité et au fond trop de responsables tuent la responsabilité. Je veux qu’ils engagent leur responsabilité en connaissance de cause

Enfin, le Gouvernement s’assurera que les informations administratives sur les hospitalisations d’office soient partagées entre tous les départements avec un secret médical respecté de la façon la plus stricte.

Je voudrais vous dire que l’hôpital psychiatrique, c’est, à mes yeux, d’abord et avant tout d’un hôpital.

Il faut une grande ambition pour nos établissements psychiatriques qui doivent être considérés comme une composante à part entière du service public de l’hospitalisation. Je souhaite que vous soyez davantage concernés par la réforme de l’hôpital et mieux impliqués dans sa mise en oeuvre. Cette réforme, elle est aussi faite pour vous.

Et si la question de l’organisation et des ressources de l’hôpital psychiatrique se pose, alors nous devons, avec votre ministre, la poser sans tabou. Et c’est pour moi une priorité.

Grâce au plan de santé mentale 2005-2008, les moyens de fonctionnement alloués au secteur public ont progressé d’un peu plus d’un milliard d’euros entre 2004 et 2008. 3 000 postes de médecins et de soignants ont été créés. Le nombre de lits d’hospitalisation est resté stable depuis 2004, alors même que la prise en charge ambulatoire s’est développée, ce qui est heureux.

Un plan d’investissement important, en plus de celui que je viens de vous annoncer, est en cours. 342 opérations de modernisation doivent être réalisées entre 2006 et 2010 pour un montant total d’1,5 milliard d’euros.

Je le dis au ministre de la Santé, s’il apparaît qu’il faut investir davantage, nous investirons davantage. S’il faut accélérer certains projets, nous les accélérerons. J’y suis prêt. Mais je le dis aux praticiens que vous êtes, des moyens supplémentaires, oui, mais des réformes aussi : les deux vont de pair. Des moyens supplémentaires au service d’une politique de réforme : pas d’immobilisme dans ce secteur non plus.

Il faut que l’hôpital psychiatrique – allez, j’ose le mot – ait un patron, et un seul, qui ait le pouvoir de dire oui, de décider et d’agir. Il faut aussi que l’hôpital psychiatrique coopère davantage avec les autres acteurs de l’offre de soins, pour mieux gérer les urgences et pour rendre le parcours du patient plus fluide. Il est enfin important, essentiel, d’accroître l’attractivité de vos métiers et de vos carrières.

C’est un problème majeur dans notre pays. Vous avez un pays passionnant mais extrêmement exigeant. Il faut que l’on renforce l’attractivité de vos métiers et de vos carrières, tout en développant les passerelles avec les autres établissements de santé pour qu’il n’y ait pas de ghetto. Je vois bien les avantages de la spécialisation mais je crains la ghettoïsation, tellement facile dans notre pays.

Permettez-moi d’adresser un message particulier aux directeurs d’hôpitaux, qui sont au coeur de la réforme de l’hôpital que j’ai voulue avec Roselyne BACHELOT. Je leur fais confiance. J’ai de l’estime pour le travail remarquable qui est le leur. Mais pourquoi dis-je qu’il faut un patron à l’hôpital ? Parce qu’aucune structure humaine ne peut fonctionner sans un animateur. Et à l’hôpital, il y a tant d’intérêts contradictoires et de tensions. On est dans un système où tous peuvent dire non, personne ne peut dire oui. Celui qui a le plus petit pouvoir peut empêcher de faire une petite chose.

Mais celui qui a le plus grand pouvoir ne peut pas permettre de faire une petite chose. Le pouvoir de dire non, en fait, existe et le pouvoir de dire oui, non. Parce que chaque pouvoir équilibre l’autre dans un mouvement de paralysie quasi-générale. Je préfère de beaucoup qu’il y ait un vrai animateur, un vrai patron animateur et responsable, qui écoute tout ce qu’on lui dit, je pense notamment aux avis indispensables des médecins, qui prend des décisions et qui assume les responsabilités si cela ne va pas. C’est un système clair.

Vous le voyez, il n’est pas question que la psychiatrie soit oubliée ou négligée. Notre pays a besoin d’une hospitalisation psychiatrique qui soigne et guérit, une hospitalisation psychiatrique en progrès, où le bien-être des malades et des personnels doit être pris en compte et amélioré. Nous avons besoin d’une hospitalisation psychiatrique qui protège, et en même temps qui soit plus transparente. Ce n’est pas mystérieux ce qui se passe ici. Il ne faut pas avoir peur de la psychiatrie et de l’hôpital psychiatrique. C’est un besoin. C’est une nécessité. Et le fait que j’ai voulu venir ici, c’est pour montrer aux Français qu’ici il y a des femmes et des hommes qui travaillent avec passion, avec compétence, avec dévouement et qu’on a besoin d’eux. On n’a pas besoin de changer de trottoir quand on passe à côté d’un hôpital psychiatrique. La maladie psychiatrique, cela peut arriver à tout le monde

dans toutes les familles.

Par ailleurs, et je terminerai par cela, c’est trop important pour qu’on ait des débats d’école, de secte, d’idéologie. Il n’y a pas d’un côté ceux qui ont raison sur tout, moi compris, et ceux qui ont tort de l’autre côté sur tout. Il y a une nécessité de progresser. Des moyens supplémentaires, mais aussi une réforme. Une réforme pour que vous puissiez travailler mieux et que nous ayons moins de drames, comme ceux que nous avons connus. Parce que les premiers qui sont traumatisés, c’est le personnel, ce sont les médecins, dans un cas comme dans l’autre.

Voilà, Mesdames et Messieurs, j’espère que vous avez compris, pour moi, ces quelques heures passées dans votre établissement, ce n’était pas une visite comme les autres. Je voudrais vous dire combien je respecte le travail qui est le vôtre et le choix de carrière qui a été le vôtre. Parce que, j’imagine que, y compris dans votre entourage familial et personnel, il doit falloir passer du temps pour expliquer ce que vous faites et pourquoi vous le faites avec tant de passion. Et enfin, je comprends parfaitement que le malade est une personne dans toute sa dignité et que sa maladie ne fait que le rendre plus humain

encore, qu’un hôpital ne sera jamais une prison. Mais en même temps, des malades en prison, c’est un scandale. Mais des gens dangereux dans la rue, c’est un scandale aussi. Je veux dire les deux choses et qu’on ne vienne pas me dire que c’est un cas de temps en temps. Parce que si c’était nous, un membre de notre famille, on ne dirait pas cela. Donc, il va falloir faire évoluer une partie de l’hôpital psychiatrique pour tenir compte de cette trilogie : la prison, la rue, l’hôpital, et trouvez le bon équilibre et le bon compromis.

Mesdames et Messieurs,

Je vous remercie de votre attention et de votre accueil.

Nous refusons la politique de la peur, après le discours de Sarkozy du 2 décembre 2008


- Les premiers signataires 

- Signer la pétition

" Les annonces de Nicolas Sarkozy le 2 décembre au centre hospitalier spécialisé Erasme à Antony sont dans une remarquable continuité avec ses différentes décisions prises depuis l’époque où il était ministre de l’intérieur : loi sur la prévention de la délinquance, amputée de ses articles portant sur les malades mentaux, mais finalement réintroduits dans leur essence dans la loi de rétention de sûreté[1], le fichier Edvige, et maintenant dans une loi sur l’hospitalisation psychiatrique. L’amalgame organisé depuis la loi du 30 juin 1838 entre ordre public et obligation de soins trouve aujourd’hui son achèvement en une identification du soin à la seule mesure d’ordre public au nom d’une dangerosité potentielle, et s’inscrit dans un ensemble liberticide.

Depuis environ 3 ans, à chaque victime exemplairement médiatisée répond une nouvelle loi répressive. Logique démagogique qui ose avec arrogance déclarer ne connaître que les droits de l’homme pour la victime et subordonner les droits des « autres » à leur dangerosité. Logique de juriste besogneux qui se doit d’étalonner le droit à une justice d’élimination. Logique de violence sociale qui condamne la psychiatrie à repérer, contrôler et parquer à vie les marginaux, déviants, malades, désignés potentiellement dangereux. Logique de l’abus rendu légal, enfin, puisque cette dangerosité n’est ni définie, ni précisément limitée, ouvrant la voie à une extension indéfinie des mesures qui la visent. Obsession qui transforme tout accident en événement intolérable, la moindre erreur en défaillance monstrueuse, légitimant des précautions sans cesse durcies et toujours condamnées à se durcir car on ne supprimera jamais la possibilité d’un risque. A terme, nous ne serions même pas dans la mise en place d’un système de défense sociale —historiquement institué et toujours présent dans de nombreux pays européens (Allemagne, Belgique, Italie, Pays Bas, …)— à côté d’un système de soins psychiatriques « civil », mais dans le formatage d’une flic-iatrie dans les murs d’un asile d’aliénés post-moderne comme dans la ville.

Sur ce point, nous tenons à alerter du danger les familles et leurs associations,  les associations de patients et ex-patients. Le projet du président de la République n’est pas une obligation de soins ambulatoire, mais bel et bien une détention ambulatoire qui au plan des soins se résumerait à l’injection bimensuelle ou mensuelle d’un neuroleptique à action prolongée ou à la prise forcée d’un thymorégulateur, et qui au plan de la liberté individuelle placerait le sujet sous un régime de la liberté surveillée : tutelle à la personne, assignation à résidence, bracelet électronique, … ; tout cela sous l’égide des services préfectoraux, des services de psychiatrie publique … et de la famille. Pourquoi alors pour les soignants rechercher et travailler le consentement libre et éclairé ? Pourquoi pour les services de psychiatrie se mettre dans l’obligation (pour lui et son entourage) d’accueillir, d’écouter, de prendre soin, de soigner, d’accompagner un sujet souffrant, c’est-à-dire de le considérer dans sa dignité et sa singularité de personne, d’individu social, et de sujet de droit ? Disons aussi clairement aux usagers et à tous les citoyens que le soutien affiché par le chef de l’Etat à sa ministre de la santé pour son projet de loi HSPT (hôpital, santé, patients et territoire), son chantage public au soutien à ses réformes, confirme qu’il n’y a pas contradiction entre politique sécuritaire et politique de réduction des moyens pour la santé et le social. De plus, il semble aussi mettre fin à la psychiatrie de secteur comme psychiatrie généraliste dans la communauté comme les textes sur la nouvelle gouvernance le laissaient prévoir.

Que de vigilance obligée, que d’énergie perdue pour défendre les moyens existants face au bulldozer administratif et comptable. Pour les internés, nous savons : des moyens pour des cellules d’isolement, des unités pour malades difficiles, des vigiles et des caméras de surveillance. Pour les personnes qui seront soumises au traitement psychiatrique ambulatoire contraint (et elles seront beaucoup plus nombreuses que l es « sorties d’essai » prévues par la loi du 27 juin 1990) : Pour faire quoi et comment en dehors de la contrainte à la compliance des patients et d’une carcéralité ambulatoire, y compris pour des personnes n’ayant jamais fait l’objet d’une mesure de placement? Quels seraient les critères pour prendre une telle mesure ? La question de la levée d’une telle mesure fait également problème : la guérison ?

Que nous soyons contraints de répéter une fois de plus qu’il n’y a pas à assimiler crime ou délinquance et « maladie mentale », dangerosité et « maladie mentale », nous blesse professionnellement et politiquement au regard des décades de luttes et de pratiques de progrès dans le champ de la santé mentale. Que nous soyons contraints de répéter qu’il n’y a pas de risque zéro, que les politiques dites de « tolérance zéro » (pas davantage que les politiques de « défense sociale ») n’éliminent la dangerosité sociale, nous fait craindre que nous tendions —loi d’attaque sociale après loi d’élimination, outrances policières ou politiques après outrances policières ou politiques— au système décrit et dénoncé par Hannah Arendt : Le totalitarisme ne tend pas à soumettre les hommes à des règles despotiques, mais à un système dans lequel les hommes sont superflus (in Les origines du totalitarisme). Le type de pouvoir exécutif à l’œuvre ne laisse rien échapper, intervient sans cesse sur les professionnels pour les sanctionner et les corriger au moindre accident. Il conduit ceux-ci à l’excès de zèle pour prévenir les risques de ce qui n’est même plus excusé en tant que « bavures » ; au mieux, nous avons droit aux phrases compassionnelles du chef de l’Etat. La banalité du mal s’installe en même temps que les scandales s’accumulent : pour les « sans papiers », il faut faire du chiffre ; pour éduquer les collégiens contre la drogue, il faut faire une descente musclée de gendarmes ; pour que « justice soit faite », il faut l’affaire consternante du journaliste de Libération ou encore la menace de centres de rétention pour sdf récalcitrants.

Il ne s’agit donc guère de sagesse populaire et de  vertu républicaine, mais bien d’une idéologie populiste et d’une politique sécuritaire dangereuses, qui dans le même temps poursuivent au pas de course la démolition des services publics et une politique de santé entrepreneuriale et de paupérisation.

Nous nous déclarons opposants résolus à cette idéologie et à cette politique. Nous déclarons que nous continuerons d’y résister concrètement et solidairement. Nous appelons tous ceux qui agissent à élaborer un manifeste constituant d’un front du refus ".

Contact : cedep.paris@wanadoo.fr

Signataires (à la date du 9 décembre 2008) :

Sophie Baron – Laforet, psychiatre praticien hospitalier, vice-présidente de l’ARTASS

Francine Bavay, vice présidente de la région Ile de France en charge des solidarités et du développement social – les Verts

Alain Buzaré, psychiatre praticien hospitalier, Angers

Alain Chabert, psychiatre responsable de service, Chambéry

Franck Chaumon, psychiatre praticien hospitalier, psychanalyste, Paris

Jean Danet, universitaire, Nantes

Gilles Devers, avocat, Lyon

Claude Olivier Doron, philosophe et anthropologue de la santé, Université Paris VII

Jean-Pierre Dubois, président de la Ligue des Droits de l’Homme

Hélène Franco, secrétaire générale du syndicat de la magistrature, juge pour enfants à Bobigny

Dominique Friard, vice-président du Serpsy, cadre de santé

Jean Furtos, psychiatre responsable de service, Directeur scientifique de l’ORSPERE / ONSMP

Claire Gekiere, psychiatre responsable de service, Union Syndicale de la Psychiatrie

Serge Klopp, cadre de santé, militant du PCF, Paris

Pénélope Komites, adjointe au maire du XIIème arrondissement en charge de l’action sociale – les Verts

Anik Kouba, psychologue clinicienne, Clichy sous bois-Montfermeil, CEDEP

Olivier Labouret, psychiatre responsable de service, Toulouse

Jean Claude Laumonier, responsable santé de la LCR, cqdre de santé retraité

Christian Laval, sociologue, Lyon

Anne-Marie Leyreloup, présidente du Serpsy

Claude Louzoun, psychiatre praticien hospitalier, président du CEDEP ; Union syndicale de la psychiatrie

Jean-Pierre Martin, psychiatre praticien hospitalier, vice-président du CEDEP ; Union syndicale de la Psychiatrie

Jacques Michel, professeur à l’Institut des sciences politiques, Lyon

Marie Napoli, présidente de l’Union Syndicale de la psychiatrie

Pierre Paresys, psychiatre responsable de service, Lille

Serge Portelli, vice-président du tribunal d’Evry, syndicat de la magistrature

Marie Rajaplat, vice-présidente du Serpsy

Pauline Rhenter, politologue, Groupe de recherches en sciences sociales Ville et santé mentale, Paris

Jean Vignes, secrétaire Fédération Sud santé sociaux


[1]  Certains d’entre nous sont parmi les acteurs, soutiens et signataires des déclarations, pétitions, actions —dont la dernière en date : Non à la perpétuité sur ordonnance— contre les lois et actes liberticides qui ont cours en continu à l’heure actuelle.


 

DISCOURS DE M. LE PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE

L’HOSPITALISATION EN MILIEU PSYCHIATRIQUE

Antony – Mardi 2 décembre 2008

Madame la Ministre, chère Roselyne,

Monsieur le Président du conseil général,

Monsieur le Maire,

Mesdames et Messieurs les Parlementaires,

Monsieur le Préfet,

Mesdames, Messieurs,

C’est la première fois, qu’un Président de la République rend visite au personnel d’un hôpital

psychiatrique. Je n’en tire aucune fierté personnelle. Je considère que faisant cela, je ne fais que mon devoir. Parce que vous accomplissez chaque jour une oeuvre remarquable au service de la société et si vous n’étiez pas là, bien peu nombreux seraient les volontaires pour faire votre travail. Vous travaillez dans un environnement rude pour prendre en charge des patients qui peuvent ne pas accepter les soins. Votre rôle est de guérir les maux de l’âme, les souffrances mentales qui sont sans doute les plus mystérieuses et les plus difficiles à traiter. Vos moyens d’agir, ce ne sont pas les IRM, les blocs opératoires, les prothèses : ce sont vos paroles, votre savoir faire dans la relation avec le patient, les

médicaments aussi.

Votre exercice professionnel et votre pratique sont à la fois riches et complexes. Votre métier, j’en suis bien conscient, comporte des risques. Votre travail vous apporte de grandes satisfactions quand un malade va mieux. Mais il y aussi l’agressivité, la violence, les réadmissions fréquentes de tous ces patients dont vous vous demandez si la place est bien ici. Je comprends fort bien que, certains jours, les difficultés de votre métier vous pèsent. Ces jours-là, quand vous ressentez ce poids, vous devez aller puiser dans l’amour de votre travail, la solidarité de vos collègues, la force de continuer.

Médecins, psychologues, infirmières, aides-soignantes, techniciens, agents de service, personnels administratifs en milieu psychiatrique, il n’y a aucune raison de cacher votre métier, vous êtes indispensables à la société, le rôle du chef de l’Etat, c’était d’abord de dire aux Français : regardez ces professions dont nous avons besoin. De tous les soignants, vous êtes sans doute ceux qui connaissent le plus intimement vos patients. Vous prodiguez des soins au long cours à des personnes qui, pour guérir, doivent pouvoir s’ouvrir à vous et aux autres. Etablir une relation personnelle entre vos patients et vous, c’est la clé. C’est ce qui fait l’extrême exigence de votre rôle. C’est ce qui en fait également sa noblesse.

J’ai voulu vous rendre hommage à vous, les personnels de l’hôpital psychiatrique, qui fait finalement peu parler de lui, l’hôpital psychiatrique qui est souvent incompris, l’hôpital psychiatrique qui est rarement reconnu. Lorsque l’on parle d’établissements d’excellence, on parle bien souvent d’autres établissements que des vôtres.

Comme notre société a besoin de vous, nous devons nous engager pour que l’on parle de vos établissements autrement qu’à l’occasion de faits divers qui mettent en cause les patients qui vous sont confiés. A mes yeux, ces faits divers ne remettent nullement en question votre compétence, votre dévouement, et les services que vous rendez à la société. Mais ces faits divers doivent nous interroger tous, moi compris, sur les lacunes que peut révéler notre système d’organisation et de fonctionnement de la prise en charge. Surtout lorsque des drames ne peuvent pas être imputés à la seule fatalité. C’est vraiment la maladie de notre temps, de tout expliquer par la fatalité : tout, la crise, les problèmes.

Non, C’est trop simple. On ne peut pas simplement dire : c’est la fatalité. Pourquoi être responsable si la fatalité explique tout ?

Vous vous souvenez tous du meurtre, dont on me parlait il y a quelques instants, commis il y a quelques jours à Grenoble sur une personne de 26 ans par un malade qui avait fugué de l’hôpital psychiatrique de Saint-Egrève. Je veux adresser mes pensées à la famille de ce jeune homme. Et vous dire que j’ai été choqué par cette affaire. Voilà une personne –je veux dire le futur meurtrier- qui avait déjà commis plusieurs agressions très graves dans les murs et hors les murs ! Voilà une personne éminemment dangereuse qui bénéficiait pourtant de deux sorties d’essai par semaine ! Et j’entends dire que rien n’indiquait que cette personne pouvait à nouveau passer à l’acte, que rien n’avait été fait pour renforcer sa surveillance ? Et j’ai été choqué de ne pas entendre beaucoup de mots pour la famille de la victime.

Entendons-nous bien. La place des malades n’est pas en prison. Si on est malade, on va à l’hôpital. Et je trouve injuste la façon dont on parle, ou plutôt dont on ne parle pas, des hôpitaux psychiatriques.

Mon propos n’est pas de dire que la seule solution est l’enfermement. Surtout l’enfermement à vie. Mon propos n’est pas de dire que seuls comptent les risques pour la société et jamais le cas particulier du malade. Vous êtes du côté du malade mais si vous ne l’étiez pas, qui le serait ? C’est le rôle des praticiens. C’est le rôle des soignants que d’être en quelque sorte inconditionnels du malade et de sa guérison. Mais je ne peux pas, moi, me mettre sur le même plan. La Ministre ne peut pas se mettre sur le même plan. C’est dans la rencontre de nos deux responsabilités que l’on trouvera le bon équilibre.

Un schizophrène est, avant toute autre considération, une personne malade. Je mesure l’apport extraordinaire de la psychiatrie à la médecine d’aujourd’hui et la singularité de votre mission.

Il faut trouver un équilibre, que nous n’avons pas trouvé, entre la réinsertion du patient absolument nécessaire et la protection de la société. Dire cela ce n’est bafouer personne. Mon devoir c’est de protéger la société et nos compatriotes, de la même façon que les personnels. Parce que vous êtes les premiers au contact de cette violence éruptive, imprévisible et soudaine. L’espérance, parfois ténue, d’un retour à la vie normale, – j’ose le dire ici – ne peut pas primer en toutes circonstances sur la protection de nos concitoyens. Mettez-vous aussi à ma place. Je dois répondre à l’interrogation des familles des victimes que je reçois. Les malades potentiellement dangereux doivent être soumis à une

surveillance particulière afin d’empêcher un éventuel passage à l’acte. Et vous savez fort bien, mieux que moi, que des patients dont l’état s’est stabilisé pendant un certain temps peuvent soudainement devenir dangereux.

Cela pose la question des moyens. Il faut plus de sécurité et de protection dans les hôpitaux

psychiatriques. Cette protection, nous vous la devons d’abord à vous, qui êtes en première ligne. Aux familles, parce que les familles sont les premières à porter le risque quotidien de la dangerosité.

Je souhaite que plusieurs mesures soient mises en oeuvre à cette fin.

Nous allons d’abord, chère Roselyne BACHELOT, réaliser un plan de sécurisation des hôpitaux psychiatriques. Et la Ministre de la santé a dégagé 30 millions d’euros. Ces investissements serviront à mieux contrôler les entrées et les sorties des établissements et à prévenir les fugues. Quand un patient hospitalisé d’office sort du périmètre autorisé par son médecin, l’équipe soignante doit en être informée tout de suite. Certains patients hospitalisés sans leur consentement seront équipés d’un dispositif de géo-localisation qui, si cela se produit, déclenche automatiquement une alerte.

Ce système est déjà utilisé à l’hôpital, par exemple dans les unités qui soignent des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Cela permettra de rassurer les personnels et d’alléger leurs tâches.

Par ailleurs, au moins une unité fermée va être installée dans chaque établissement qui le nécessite.

Ces unités seront équipées de portes et de systèmes de vidéosurveillance pour que les allées et venues y soient contrôlées.

Enfin, nous allons aménager 200 chambres d’isolement. Ces chambres à la sécurité renforcée sont destinées aux patients qui peuvent avoir des accès de violence envers le personnel.

La création d’unités fermées et de chambres d’isolement supplémentaires est une mesure dont je veux souligner l’importance. Ce n’est pas à vous que je vais apprendre que certaines personnes malades sont plus agressives que d’autres ; que certains patients ne sont pas faits pour l’hospitalisation conventionnelle sans pour autant relever des unités pour malades difficiles. Il manque, entre les deux, une prise en charge intermédiaire. C’est précisément ce vide que viendront combler les unités fermées et les chambres d’isolement.

Pour les malades les plus difficiles, nous allons, là aussi, renforcer le dispositif de prise en charge. Quatre unités supplémentaires pour malades difficiles de quarante lits chacune vont être créées. C’est une mesure, qui doit permettre aux personnels de travailler dans les conditions les plus appropriées à la spécificité de certains malades. C’est 40 millions d’euros d’investissement et 22 millions d’euros de fonctionnement en plus car, naturellement, il faut le personnel qui va avec ces nouvelles places.

L’Etat investira 70 millions d’euros -30 pour la sécurisation des établissements et 40 pour les unités pour malades difficiles. Et je souhaite que l’on aille plus loin. J’ai annoncé une réforme sanitaire des procédures de l’hospitalisation d’office. J’ai bien conscience que ce sont des sujets qu’il n’est pas raisonnable pour un Président de la République d’évoquer, m’a-t-on dit.

Pourquoi se mettre là-dedans ? Tout le monde s’est cassé les dents. Je vais me mettre là-dedans parce que c’est indispensable. Et, justement, parce que c’est difficile, c’est mon rôle de ne pas me cacher et de ne pas fuir les problèmes difficiles. Le drame de Grenoble ne doit pas se reproduire.

J’ai demandé à Roselyne BACHELOT, qui a toute ma confiance, de préparer un projet de loi.

Alors, vous me direz que le placement d’office ne concerne que 13% des hospitalisations. Mais ce sont celles qui exigent le plus de précautions, ce sont les plus difficiles. Là encore, je pense qu’un meilleur équilibre entre la réinsertion absolument nécessaire et la sécurité est nécessaire. Entre le tout angélique et le tout sécuritaire, est-ce que l’on ne peut pas se mettre autour d’une table pour trouver le bon équilibre, raisonnable, entre gens de bon sens ? Il faut réformer l’hospitalisation d’office pour concilier la qualité des soins et la sécurité des personnes.

Nous allons d’abord instaurer une obligation de soins en milieu psychiatrique. 80% de vos patients sont pris en charge en ville. De même qu’il existe l’hospitalisation sans consentement, il faut qu’il y ait des soins ambulatoires sans consentement. C’est l’intérêt même du patient et de sa famille.

L’obligation de soins doit être effective même en cas d’absence ou de défaut de la famille. On ne peut pas laisser seul un patient qui a un besoin manifeste de soins et qui peut, parfois, refuser de s’y soumettre.

Je connais bien le principe : nul ne peut être soigné sans son consentement. Encore faut-il que son consentement soit lucide. Vaste débat, me direz-vous, mais j’ai des obligations de résultats vis-à-vis de la société. Peut-on laisser des gens qui ont besoin d’être soignés sans être soignés, simplement pour la liberté qu’ils peuvent avoir de se détruire ? Ayons ce débat.

Moi je pense que c’est de la non assistance à personne en danger. Mais j’accepte bien volontiers qu’on discute, mais discutons-en vraiment, allons jusqu’au bout de la discussion. Les sorties de patients, absolument indispensables, doivent être davantage encadrées. La décision d’autoriser une personne hospitalisée d’office à sortir de son établissement ne peut pas être prise à la légère. Je ne dis pas qu’elle est prise à la légère. Vous avez des convictions j’en ai aussi. Je dis que la décision de sortie est une décision qu’on ne peut pas prendre à la légère. Elle ne l’est pas, tant mieux.

Mais allons plus loin, c’est une décision qui est lourde de conséquences. Je réfléchis à un système ou le préfet doit prendre ses responsabilités. Pourquoi le préfet ? Parce que c’est le représentant de l’Etat. En cas de sortie d’essai ou définitive, il doit y avoir un avis rendu par un collège de trois soignants : le psychiatre qui suit le patient, le cadre infirmier qui connaît la personne, ses habitudes et un psychiatre qui ne suit pas le patient. Et les psychiatres libéraux doivent pouvoir en faire partie. L’exercice collégial est la clé de la réforme. L’avis des experts est indispensable, mais je veux poser la question les experts. Les experts donnent leur avis mais la décision, ce doit être l’Etat, ou dans certains cas la

justice, mais pas l’expert. Je ne suis pas pour une société d’experts : les experts en comptabilité, les experts en bâtiment, les experts en médecine, les experts encore toujours.

Mais il y a un Etat, une justice, qui doivent trouve un équilibre entre des intérêts contradictoires et des points de vue contradictoires. Et le patricien doit pouvoir donner son avis de patricien : à son avis, cette personne est-elle capable de sortir, en a-t-elle besoin pour être soignée. Cette appréciation là, cette conviction là, sont parfaitement nécessaires et respectables, mais il faut qu’elles soient confrontées à une autre appréciation, celle de celui qui a à garantir l’ordre public et la sécurité des autres. Et c’est dans la rencontre entre ces deux points de vue, le point de vue de celui qui soigne le patient et le point de vue

de celui qui a la charge de l’ordre public qu’on peut trouver le bon équilibre. Et le préfet est là pour représenter l’Etat.

Je ne veux plus que les préfets décident de façon aveugle, automatique. Quand il y a un drame, chacun se renvoie la responsabilité et au fond trop de responsables tuent la responsabilité. Je veux qu’ils engagent leur responsabilité en connaissance de cause

Enfin, le Gouvernement s’assurera que les informations administratives sur les hospitalisations d’office soient partagées entre tous les départements avec un secret médical respecté de la façon la plus stricte.

Je voudrais vous dire que l’hôpital psychiatrique, c’est, à mes yeux, d’abord et avant tout d’un hôpital.

Il faut une grande ambition pour nos établissements psychiatriques qui doivent être considérés comme une composante à part entière du service public de l’hospitalisation. Je souhaite que vous soyez davantage concernés par la réforme de l’hôpital et mieux impliqués dans sa mise en oeuvre. Cette réforme, elle est aussi faite pour vous.

Et si la question de l’organisation et des ressources de l’hôpital psychiatrique se pose, alors nous devons, avec votre ministre, la poser sans tabou. Et c’est pour moi une priorité.

Grâce au plan de santé mentale 2005-2008, les moyens de fonctionnement alloués au secteur public ont progressé d’un peu plus d’un milliard d’euros entre 2004 et 2008. 3 000 postes de médecins et de soignants ont été créés. Le nombre de lits d’hospitalisation est resté stable depuis 2004, alors même que la prise en charge ambulatoire s’est développée, ce qui est heureux.

Un plan d’investissement important, en plus de celui que je viens de vous annoncer, est en cours. 342 opérations de modernisation doivent être réalisées entre 2006 et 2010 pour un montant total d’1,5 milliard d’euros.

Je le dis au ministre de la Santé, s’il apparaît qu’il faut investir davantage, nous investirons davantage. S’il faut accélérer certains projets, nous les accélérerons. J’y suis prêt. Mais je le dis aux praticiens que vous êtes, des moyens supplémentaires, oui, mais des réformes aussi : les deux vont de pair. Des moyens supplémentaires au service d’une politique de réforme : pas d’immobilisme dans ce secteur non plus.

Il faut que l’hôpital psychiatrique – allez, j’ose le mot – ait un patron, et un seul, qui ait le pouvoir de dire oui, de décider et d’agir. Il faut aussi que l’hôpital psychiatrique coopère davantage avec les autres acteurs de l’offre de soins, pour mieux gérer les urgences et pour rendre le parcours du patient plus fluide. Il est enfin important, essentiel, d’accroître l’attractivité de vos métiers et de vos carrières.

C’est un problème majeur dans notre pays. Vous avez un pays passionnant mais extrêmement exigeant. Il faut que l’on renforce l’attractivité de vos métiers et de vos carrières, tout en développant les passerelles avec les autres établissements de santé pour qu’il n’y ait pas de ghetto. Je vois bien les avantages de la spécialisation mais je crains la ghettoïsation, tellement facile dans notre pays.

Permettez-moi d’adresser un message particulier aux directeurs d’hôpitaux, qui sont au coeur de la réforme de l’hôpital que j’ai voulue avec Roselyne BACHELOT. Je leur fais confiance. J’ai de l’estime pour le travail remarquable qui est le leur. Mais pourquoi dis-je qu’il faut un patron à l’hôpital ? Parce qu’aucune structure humaine ne peut fonctionner sans un animateur. Et à l’hôpital, il y a tant d’intérêts contradictoires et de tensions. On est dans un système où tous peuvent dire non, personne ne peut dire oui. Celui qui a le plus petit pouvoir peut empêcher de faire une petite chose.

Mais celui qui a le plus grand pouvoir ne peut pas permettre de faire une petite chose. Le pouvoir de dire non, en fait, existe et le pouvoir de dire oui, non. Parce que chaque pouvoir équilibre l’autre dans un mouvement de paralysie quasi-générale. Je préfère de beaucoup qu’il y ait un vrai animateur, un vrai patron animateur et responsable, qui écoute tout ce qu’on lui dit, je pense notamment aux avis indispensables des médecins, qui prend des décisions et qui assume les responsabilités si cela ne va pas. C’est un système clair.

Vous le voyez, il n’est pas question que la psychiatrie soit oubliée ou négligée. Notre pays a besoin d’une hospitalisation psychiatrique qui soigne et guérit, une hospitalisation psychiatrique en progrès, où le bien-être des malades et des personnels doit être pris en compte et amélioré. Nous avons besoin d’une hospitalisation psychiatrique qui protège, et en même temps qui soit plus transparente. Ce n’est pas mystérieux ce qui se passe ici. Il ne faut pas avoir peur de la psychiatrie et de l’hôpital psychiatrique. C’est un besoin. C’est une nécessité. Et le fait que j’ai voulu venir ici, c’est pour montrer aux Français qu’ici il y a des femmes et des hommes qui travaillent avec passion, avec compétence, avec dévouement et qu’on a besoin d’eux. On n’a pas besoin de changer de trottoir quand on passe à côté d’un hôpital psychiatrique. La maladie psychiatrique, cela peut arriver à tout le monde

dans toutes les familles.

Par ailleurs, et je terminerai par cela, c’est trop important pour qu’on ait des débats d’école, de secte, d’idéologie. Il n’y a pas d’un côté ceux qui ont raison sur tout, moi compris, et ceux qui ont tort de l’autre côté sur tout. Il y a une nécessité de progresser. Des moyens supplémentaires, mais aussi une réforme. Une réforme pour que vous puissiez travailler mieux et que nous ayons moins de drames, comme ceux que nous avons connus. Parce que les premiers qui sont traumatisés, c’est le personnel, ce sont les médecins, dans un cas comme dans l’autre.

Voilà, Mesdames et Messieurs, j’espère que vous avez compris, pour moi, ces quelques heures passées dans votre établissement, ce n’était pas une visite comme les autres. Je voudrais vous dire combien je respecte le travail qui est le vôtre et le choix de carrière qui a été le vôtre. Parce que, j’imagine que, y compris dans votre entourage familial et personnel, il doit falloir passer du temps pour expliquer ce que vous faites et pourquoi vous le faites avec tant de passion. Et enfin, je comprends parfaitement que le malade est une personne dans toute sa dignité et que sa maladie ne fait que le rendre plus humain

encore, qu’un hôpital ne sera jamais une prison. Mais en même temps, des malades en prison, c’est un scandale. Mais des gens dangereux dans la rue, c’est un scandale aussi. Je veux dire les deux choses et qu’on ne vienne pas me dire que c’est un cas de temps en temps. Parce que si c’était nous, un membre de notre famille, on ne dirait pas cela. Donc, il va falloir faire évoluer une partie de l’hôpital psychiatrique pour tenir compte de cette trilogie : la prison, la rue, l’hôpital, et trouvez le bon équilibre et le bon compromis.

Mesdames et Messieurs,

Je vous remercie de votre attention et de votre accueil.

« Le Prozac est la meilleure de toutes les inventions », Hernaez M.

Biopolitiques, antidépresseurs et autres « sorcelleries » du capitalisme tardif en Catalogne

article publié par Angel Martinez Hernaez, Université de Tarragone (Espagne), N°21–2007, Santé et sociétés, revue Socio-Anthropologie

 

« Ère de la dépression ou naturalisation des souffrances ?

1 L’augmentation spectaculaire de la consommation d’antidépresseurs dans les sociétés d’industrialisation avancée, et dans les groupes hégémoniques (élites et classes moyennes) des pays en voie de développement peut se comprendre comme un phénomène paradigmatique du capitalisme tardif, et de ses biopolitiques sur le corps, la subjectivité et les afflictions1. Read more »

« Le Prozac est la meilleure de toutes les inventions », Hernaez M.

Biopolitiques, antidépresseurs et autres « sorcelleries » du capitalisme tardif en Catalogne

Angel Martinez Hernaez, Université de Tarragone (Espagne), N°21–2007, Santé et sociétés, revue Socio-Anthropologie

Ère de la dépression ou naturalisation des souffrances ?

1 L’augmentation spectaculaire de la consommation d’antidépresseurs dans les sociétés d’industrialisation avancée, et dans les groupes hégémoniques (élites et classes moyennes) des pays en voie de développement peut se comprendre comme un phénomène paradigmatique du capitalisme tardif, et de ses biopolitiques sur le corps, la subjectivité et les afflictions1. Les nouveaux antidépresseurs, comme les ISRS (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de Sérotonine) et les ISRN (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de Noradrénaline) sont les principaux protagonistes de ce phénomène qui a généré force débats — a priori ouverts — sur les potentialités scientifiques et les limites éthiques d’un façonnage de la personnalité et des émotions, sur la pertinence de l’usage de médicaments pour engendrer le bonheur, et sur les utilisations de la psycho-pharmacologie comme moyen de contrôle social et économico-politique.

2 Depuis l’homologation, en 1986, du chlorhydrate de fluoxetine (plus connu par un de ses noms commerciaux : le Prozac) en Belgique, et en 1987, aux Etats-Unis, la prolifération des noms donnés, dans les milieux académiques et de communication de masse, aux vertus, défauts et aux répercussions sociales de ce type de médicament, a généré une authentique polyphonie termino-logique. La « culture des drogues légales » (Rimer, 1993), la « capsule d’évasion » (Bracewell, 1993), le « nouveau cosmétique psycho-pharmacologique » (Kramer, 1993), la « pilule de personnalité » (Toufexis, 1993), la « La pilule des pilules » (Nuland, 1994) ou la « génération Prozac » (Grant, 1994) sont quelques-uns parmi les différents qualificatifs les plus populaires qui ont acquis une résonance dans la première moitié des années 1990. En un temps relativement court, et comme résultat de l’impact que la terminologie biochimique et ses horizons imaginaires dessinent dans la culture du capitalisme tardif, ils ont suscité quantité de questions : quel est le potentiel de la psycho-pharmacologie dans le façonnement de la personnalité et la fabrique du bonheur ? Quelle différence entre ces nouvelles technologies de l’esprit et les vieux recours psychothérapeutiques et psycho-actifs ? Sommes-nous à l’aube d’un changement culturel sans précédent qui affecterait les idées de personne, les états d’âme et le comportement social ? Quelle est l’efficacité biologique et le pouvoir commercial de ces nouvelles drogues ?

3 Si bien de ces questions n’ont pas encore reçu de réponse précise, au moins d’une manière qui fasse suffisamment loi, il est néanmoins certain que les nouveaux antidépresseurs se sont convertis en symboles globalisés, présents dans des sphères diverses. La publicité pharmaceutique directement ou indirectement destinée au public, les nouveaux technoespaces informationnels (Internet) et la soi-disant « haute culture » (cinéma, littérature…) ont encensé ou critiqué — avec généralement des effets multiplicateurs identiques — la consommation de ce type de substance. Des marques comme le Prozac (fluoxetine) ou Seroxat (paroxetine) — pour ne citer que les plus connues — se sont converties en représentations ubiques qui, grâce au pouvoir homogénéisant de la relation consommateur — marchant, créent des modèles généraux de la subjectivité, des états d’âme en cadres locaux apparemment aussi différenciés qu’ils sont distants.

4 Selon le bulletin annuel de la revue Scrio (Pharmaceutical issues in perspective), les antidépresseurs sont depuis quelques années le troisième type de médicament le plus vendu de part le monde, seulement dépassé par les régulateurs de cholestérol et triglycérides, et les antiulcérants, et ont généré en 2004 un volume d’échange de 20 100 millions de dollars, soit 4% des ventes mondiales de cette industrie. Rien qu’aux Etats-Unis, où les antidépresseurs furent durant quelques années les médicaments les plus consommés, le volume de vente s’est élevé, en 2004, à presque 11 000 millions de dollars, plus de la moitié des ventes mondiales (Foundation NICHM, 2002, Lewis et al., 2005).

5 L’essor des nouveaux antidépresseurs coïncide avec la consolidation — mais aussi avec les premiers symptômes de l’épuisement — en Europe et en Amérique du Nord, de l’externalisation des politiques de prise en charge de la santé mentale. Face à l’image de l’asile2, comme dispositif de confinement et de contention des sujets affectés par des troubles psychotiques, retard mental et maladies neurodégénératives, les modèles externalisés constitués des filets de recours et d’assistance, a priori ambulatoires, qui sont destinés à une population large et non pas exclusivement à un échantillon affecté par des troubles mentaux graves. Une situation semblable s’observe dans les systèmes de soin primaires des pays qui ont incorporé le traitement et le suivi des troubles mentaux comme la dépression ou l’anxiété, dans le répertoire des pathologies et des problèmes à soigner. De fait, la prise en charge de la santé mentale dans les sociétés de capitalisme avancé montre un évident dédoublement entre ceux qui peuvent énoncer une biopolitique de la psychose et des troubles graves, fondée sur la contention neurochimique grâce aux neuroleptiques classiques et leur reformulations récentes, et une biopolitique des maladies légères, celle des malheurs et des adversités humaines, orientée vers l’assistance de vaste amplitude pour une large population. Cette seconde biopolitique a comme base et paradigme les succès relatifs — mais en fin de compte succès en termes de consommation — des nouveaux antidépresseurs.

6 Les diverses formes de dépression (majeure, détendue, réactive, etc.) et d’anxiété (généralisée, crise d’angoisse, obsessive-compulsive, etc.), la boulimie et une myriade d’états reconvertis en maladies, comme le syndrôme prémenstruel dysphorique et la phobie sociale, révèlent l’ample spectre de traitements que couvre ce type de psycho-pharmacie qu’utilisent actuellement plus de 100 millions de personnes à travers le monde. On compte près de 54 millions de consommateurs du Prozac — sans compter les autres présentations commerciale du chlorhydrate de fluoxétine — pour lesquels il faut ajouter le groupe chaque fois plus important des usagers du chlorhydrate de paroxétine et des nouvelles molécules qui vont prendre la relève, de la catégorie des ISRS et des ISRN, entre autres.

7 L’introduction de nouveaux antidépresseurs ne s’est pas généralisée selon un processus identique dans toutes les sociétés industralisées, pas plus qu’elle n’a suivi les même rythmes : il reste des exceptions locales, liées à l’articulation entre les systèmes de santé, les politiques nationales de contrôle des médicaments et des conceptions locales des émotions et de la subjectivité. C’est le cas du Japon, dont le gouvernement — bien qu’il soit un pays qui se réjouit déjà de posséder une tradition de psychiatrie biologique — n’a pas autorisé jusqu’à une date récente, l’homologation des médicaments de type ISRS et ISRN. Dans ce contexte culturel, la tristesse et la dépression (modérées) conservent une signification associée à la conscience d’une « nature fugace du monde », de même que la tension normative qu’une personnalité extravertie génère dans sa vie quotidienne, et dans les protocoles de référence, peuvent se comprendre comme des éléments explicatifs de cette exceptionnalité.

8 L’inscription du Japon dans le système de distribution des antidépresseurs s’entend, pour sa part, comme un exemple de plus de la ductilité des cultures locales face à ce système de significations et de valeurs que l’on peut qualifier de « culture de la modernité », métaculture globale ou superstructure de la mondialisation, qui est inhérente des réseaux mercantiles, informationnels et communicationnels transnationaux. Elle repose elle-même sur une logique marchande, et sur ses fétiches, qui jure qu’une grande diversité d’objets, de produits, de services, représentations, canons esthétiques et modèles de la subjectivité peuvent s’insérer — à la marge de son contexte local d’origine — dans des systèmes globalisés de distribution et de consommation, avec l’autre protagoniste que ce dernier offre à la figure du « corps-consommateur » et ses imaginaires associés : le corps anormal, décati et déprimé, comme symbole du disgracieux de la structure sociale du capitalisme tardif, face au corps hyper normalisé, exultant, vital, avec une capacité de décision dans la société de consommation. Des auteurs comme Applbaum (2000) ont évoqué une inclusion dans une « monoculture globale de la félicité », fondée sur une vie agréable, l’évitement de la souffrance, le confort quotidien, et la consommation de la plus grande quantité possible de biens de services. Ce modèle culturel génère cependant ses propres contradictions, comme une antinomie entre les canons esthétiques corporels de la modernité et l’hédonisme de la diète, ou la relation paradoxale entre les incertitudes du marché du travail et la représentation du bonheur comme expression de la réussite et de la réalisation personnelle.

Ère de la dépression ou naturalisation des souffrances ?

9 Comme conséquences de ces contradictions contemporaines — ou des discontinuités inhérentes à la modernité, comme l’a dit Giddens (1992) — et des intérêts de l’industrie pharmaceutique, se perçoivent, ces dernières années, une augmentation plus qu’importante de cas diagnostiqués de dépression, d’anxiété et d’autres troubles de cette nature. Selon le bulletin annuel de 2001 de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), consacré à la santé mentale, la dépression peut être considérée comme la quatrième maladie en termes de prévalence mondiale et l’une des premières causes d’incapacité et de mortalité causée par le suicide. Les projections sur le futur sont encore moins optimistes car l’OMS estime qu’aux alentours de 2020, la dépression sera la seconde maladie la plus prévalente dans le monde, uniquement pour les cas de cardiopathie ischémique (OMS, 2001). Si les données de l’OMS sont significatives, par leur étendue globale et en vertu de l’autorité de cet organisme, elles ne sont néanmoins pas nouvelles. À la fin des années 1980, alors qu’apparaissaient les ISRS, l’idée d’une « épidémie de dépression » faisait déjà son chemin chez les professionnels de la santé, les agences nationales et internationales de la santé mentale, et les médias de masse. On a alors commencé à parler, de manière apodictique et apocalyptique, d’une « ère de la dépression » traduisant le mal-être et les dysfonctionnements du capitalisme tardif. Les dernières estimations épidémiologiques réalisées en Europe (Alonso et al., 2004) pointent dans cette direction, et suggèrent une prévalence de « dépression majeure » dans la population globale à hauteur de 14% tout au long de la vie et de 4,2% par an. Si l’on y ajoute les cas d’anxiété (13,6 % tout au long de la vie, 6% par an), les distensions et les simples états dépressifs — sub-cliniques, en deçà d’un seuil de visibilité strictement clinique, mais fréquemment médicalisés en pratique — ces pourcentages se révèlent extraordinairement élevés.

10 La majorité des recherches menées en Europe et en Amérique du Nord signalent conjointement certains groupes sociaux particulièrement vulnérables dans cette supposée pandémie. Les plus affectées seraient les femmes adultes, tout spécialement les femmes au foyer et les femmes âgées, même si, parallèlement, le nombre de cas augmente dans d’autres catégories sociales, comme les hommes sans emploi et les adolescentes. Une étude fondée sur une méthodologie mixte (qualitative et quantitative) que nous avons réalisée en Catalogne sur la santé des mineurs, adolescents et jeunes adultes, montre que 15,1% des jeunes filles entre 15 et 19 ans affirment se sentir déprimées, avec une différence très significative entre classes sociales, qui fluctue de 9,8% des filles de classes supérieures à 34,6% des filles de classes subalternes (Martínez Hernáez et Recio Cáceres, 2005). La solitude, la peur du regard des autres, les difficultés à s’adapter aux canons esthétiques et de consommation, le manque de relation avec les parents, les incertitudes sur l’avenir, la marginalisation et le poids des charges domestiques, qui affectent encore et toujours plus les adolescentes que les jeunes garçons, sont parmi les causes qu’ont exposé nos interlocutrices au cours de focus-groups et d’entrevues (Martínez Hernáez et Muñoz, sous presse). La majorité de cette catégorie n’est pas constituée de consommatrices de produits psycho-pharmaceutiques, même si se dessine une tendance à la hausse, entraînant des problèmes éthiques liés à la médicamentalisation de l’enfance et de l’adolescence3.

11 La lecture biomédicale, et en particulier les courants les plus propices à une interprétation de ce mal-être selon un code biologique — comme le néokraepelinisme en psychiatrie4 — font dériver l’existence d’un pourcentage si élevé d’états dépressifs et anxieux (et d’une meilleure couverture sociale) qu’elle permet d’englober, dans l’état actuel, un spectre de troubles et de syndromes antérieurement infra-diagnostiqués ou pas diagnostiqués du tout. Dans ce sens, l’incorporation de dispositifs de prise en charge de la santé mentale dans les réseaux de santé primaire, semble causée par l’accroissement du nombre de diagnostics et de traitements. À la base de cet argumentaire, se trouve l’idée que les différents états dépressifs sont des réalités pathologiques, qu’ils sont « là », comme des phénomènes naturels à être compris et traités, et qu’ils répondent à des mécanismes biologiques, temporairement inconnus, mais sur lesquels se sont ouverts des horizons de compréhension scientifique, comme l’hypothèse ou la théorie sérotoninergique qui a avalisé le développement et la popularisation des antidépresseurs ISRS.

12 Partant, l’idée d’une entité morbide stable — ou de différentes entités dépendantes de la gravité — montre quelques faiblesses dans sa formulation. La première est que, avant de donner lieu à une connaissance étiologique corroborée, les hypothèses en jeu, dont celle de la théorie sérotoninergique, acquièrent une valeur de conjecture plus que de certitude. La seconde, dérivée de la première, est que le laxisme des critères diagnostics pour définir une distension ou une dépression grave autorise une sur-représentation des situations définissables comme des cas pathogènes.

13 Nous avons déjà par ailleurs porté un regard critique plus global sur ces questions (Martínez Hernáez, 2000). Comme illustration pratique, on peut par exemple rappeler que dans les manuels les plus utilisés, le DSM-IV de l’American Psychiatric Association, un trouble de distension (aussi appelé névrose dépressive) peut se diagnostiquer s’il réunit au moins deux des critères suivants : (1) perte ou augmentation d’appétit (2) insomnie ou hypersomnie (3) manque d’énergie, fatigue (4) baisse de l’estime de soi (5) difficultés de concentration ou troubles de la décision (6) sentiment de désespoir (APA 1995 : 356). Les critères retenus pour les troubles le plus graves — comme la dépression — sont un peu plus stricts et n’autorisent pas une sur-représentation de même magnitude. Néanmoins, ils n’échappent pas non plus à ce problème qu’est l’indéfinition de la maladie, et donc il n’existe actuellement aucune preuve biomédicale objective pour diagnostiquer une dépression.

14 Le manque de définition des troubles dépressifs, en particuliers légers, a pour conséquence que n’importe quel état d’âme qui implique un abattement peut être médicalisé, même ceux qui sont susceptibles de surgir à n’importe quel moment d’une trajectoire de vie. La médicalisation de l’adversité humaine suppose invariablement un processus de naturalisation et de désocialisation qui peut s’interpréter comme un artifice culturel — propre à une culture professionnelle déterminée — qui fabrique des « illusions » sur les phénomènes pathologiques. Il s’agit d’un fétichisme de la maladie qui opère à un double plan. Au premier plan, l’objet (l’affliction) est réduit à une situation présociale, à un monde de neurotransmetteurs, de synapses et de principes pharmacologiques actifs auxquels on attribue une efficacité biologique. Là, le patient est réifié à travers sa « maladie » et les traitements sont personnifiés. La dépression et les antidépresseurs sont les personnages d’un monde de représentations biomédicales. Au second plan, la désocialisation de l’objet permet d’éviter toute forme d’interpellation — au moins dans un sens premier du terme — du côté social du sujet (la psychiatrie, le système de soins, la pression des laboratoires pharmaceutiques, la culture professionnelle, etc.) et désocialise même les interprétations proprement cliniques. Le fétichisme de la maladie revêt alors un caractère de double négation des relations sociales, aussi bien au plan de l’objet qu’à celui du sujet. De cette manière, la clinique construit un monde de phénomènes naturels qui peuvent être analysés et traités sans interférences, et le social est occulté par un processus de réifications et de détachements.

15 Le processus de naturalisation des afflictions humaines et leur traduction en maladies s’amplifie actuellement en raison de la disponibilité accrue des recours médicamenteux. Il en va de même, pour la ductilité que montrent les critères diagnostics dans certains médias, comme l’Internet. Le jeu consiste à y introduire un laxisme maximal dans les critères diagnostics, pour que se trouvent incluses dans une définition pathologique, des situations habituelles de l’adversité. Il n’est pas ici question de nier l’existence d’une (ou de plusieurs) maladie(s) nommée(s) dépression, d’origine potentiel-lement biologique, et qui provoque sans aucun doute une souffrance à laquelle on peut pallier au moyen d’une psycho-pharmacologie, mais de pointer un abus de nosologie et de prescription contre des émotions et des états affectifs communs (tristesse, abattement, deuil, stress, fatigue…) qui en devraient pas être médicalisés dans le sens où ce ne sont pas des maladies. S’ils sont traités comme tels, c’est en grande partie en vertu des intérêts de l’industrie pharmaceutique, de l’organisation bureaucratique des systèmes de santé et de santé mentale, et des besoins façonnés par les attentes culturelles d’une société de consommation. Comme l’indique un psychiatre :

« Je dis à beaucoup de mes patients qu’ils n’ont pas une dépression mais qu’ils sont simplement tristes et qu’ils ont tout à fait le droit de l’être. Mais ils ont entendu parler du Prozac ou du Seroxat en termes positifs et viennent m’en demander. Ils ont déjà fait leur propre diagnostic. Ils tiennent clairement à ce que ce soit une dépression et veulent résoudre leurs problèmes avec des pastilles. »

Consommateurs, antidépresseurs et egemonia

16 Les stratégies biopolitiques et bioéconomiques de l’industrie pharmaceutique, s’agissant des antidépresseurs, évoquent très explicitement le concept d’egemonia (hégémonie) de Gramsci, mais dans le territoire du savoir expert de la biomédecine et de la connaissance profane, organisé autour du rythme syncopé de l’économie globale et ses intérêts de consommation. Gramsci (1975, 1985) a forgé cette notion pour montrer la manière dont les valeurs, représentations et tendances des élites (des idéologies qui masquent les inégalités) s’infiltrent dans les couches populaires et sont alors considérées à part entière comme propriété de ces groupes subalternes. La stratégie de promotion des antidépresseurs et la traduction des problèmes humains en maladie — via la psycho-pharmacologie — revêt alors les atours d’une egemoniaqui agit aussi bien dans les systèmes experts que dans les conceptions légales ou profanes.

17 Les méthodes de l’industrie pharmaceutique pour constituer cette hégémonie sont variées (publicité, contrôle de la recherche, financement de congrès, etc.) affectent des acteurs et des institutions divers (prescripteurs, consommateurs, associations médicales, etc.) et se sont intensifiées ces dernières années. Parmi les stratégies les plus significatives, on trouve : (1) une publicité ciblée vers les prescriptions d’ordonnances (en soins primaires ou spécialisés) par l’influence directe, exercée par les visiteurs médicaux et un jeu de contre-prestations (voyages, congrès, défraiements de bureaux de conseil, cadeaux divers…) (2) une publicité ciblée vers des consommateurs de plusieurs pays (Direct-to-consumer advertising) qui a débouché sur des débats déjà célèbres, s’agissant des problèmes éthiques que soulèvent de telles pratiques (Donohue et al., 2007) (3) une publicité indirecte ciblée vers le grand public, grâce au financement de journées de sensibilisation nationale sur une maladie particulière, ou via la divulgation massive — dans les médias de masse — des succès rencontrés par les nouvelles molécules (en occultant soigneusement leurs échecs) (Medawar, 1997; Woodlock, 2005 ) (4) la création d’un climat propice à la réception de ces produits dans les revues médicales, plus ou moins financées par l’industrie pharmaceutique. Dans ce cas, les stratégies peuvent osciller entre infiltration des comités de rédaction et exploitation massive du système des références bibliométriques (Mata et Ortiz, 2002). (6) le financement des recherches avec une clause d’obligation de réussite imposée par les compagnies. Les éditoriaux de revues de prestige, comme le British Medical Journal ont souligné cet aspect de manière claire et incisive, en montrant qu’il se publie fréquemment des articles dont les auteurs n’ont pas eu accès aux données, n’ont pas participé à la conception de l’enquête, ni contribué à l’interprétation des résultats, si ce n’est que « les sponsors de l’étude — généralement les compagnies pharma-ceutiques — ont conçu l’enquête et interprété les données » en lieu et place des auteurs (Smith, 2001 : 588). (7) le financement de journées d’études et de congrès scientifiques où les laboratoires sont omniprésents dans la scénographie et dans les conférences de sensibilisation à la qualité du produit (8) le financement de cours et de formations continues destinés aux médecins, qui sont généra-lement le fruit des compensations que l’industrie offre au secteur public, via une négociation avec les organismes d’Etat, responsables de l’homologation des médicaments, et de leur achat en grandes quantités par les systèmes de santé nationaux, ainsi que de la régulation des prix. En Espagne, il est significatif qu’une partie considérable des professionnels de santé, en particulier en soins primaires, n’ont accès à ce type de formation que par l’intermédiaire de cours promus par les compagnies pharmaceutiques (Mata et Ortiz, 2002).

18 Evidemment, l’objectif de toutes ces stratégies vise à la création d’un « sentiment commun » facilitant l’incorporation des marques commerciales dans les mondes symboliques des précepteurs et des usagers. Les premiers pourraient résoudre ainsi les problèmes d’assistance et de soin liés à la forte demande, et conforter la position de leur savoir dans l’interaction clinique. Les seconds pourraient compter sur un recours efficace contre leurs maux, même si la désocialisation de leurs états d’âme, de leurs sensations corporelles, et de leurs afflictions en est le prix à payer. L’excès de prescription se reproduit ainsi comme une pratique qui s’adapte aux intérêts de l’industrie et au fonctionnement bureaucratique des systèmes de santé publique, et à leurs insuffisances, comme le manque de temps pour les consultations, l’augmentation de la demande, la prééminence de protocoles et de politiques sanitaires qui, bien qu’ils personnifient la maladie et ses traitements, naturalisent d’un autre côté les afflictions humaines.

19 Les stratégies d’hégémonie n’opèrent néanmoins pas seulement dans la sphère des professionnels des systèmes sanitaires, mais aussi sur le versant des consommateurs. Dans des pays comme les Etats-Unis, avec leur modèle de vente directe au public, les compagnies sont bien plus agressives et le consommateur plus exaspéré. Dans les pays où ces pratiques sont limitées, ces conséquences sont mineures, même si elles n’en sont pas rares pour autant : un patient qui sollicite une ordonnance d’antidépresseurs pour résoudre ses problèmes quotidiens est une scène de plus en plus fréquente.

20 La présence de modèles d’explication populaires, favorisant la médicalisation des états d’âme, est déjà un lien commun chez les professionnels de la santé mentale en Catalogne, lesquels comprennent que les usagers cherchent, dans les effets euphorisants des antidépresseurs, la possibilité de conjurer les incertitudes de leur vie. Les individus affectés adoptent alors des formules narratives hégémoniques, qui sont celles du langage biomédical, avec pour conséquence les processus déjà mentionnés de transformation du mal-être en maladie, de désocialisation et de déhistoricisation de leurs propres vies. Les conflits professionnels (précarisation de l’emploi, conditions de travail, accroissement du mobbying et autres formes de violence institutionnelle), le chômage, le poids des charges domestiques (en particulier pour les femmes), la perte des réseaux sociaux, la pauvreté, la marginalisation, la sensation de solitude, l’impossibilité de s’approprier les images culturelles de la réussite et de la consommation, sont autant de facteurs invoqués par les consommateurs d’antidépresseurs rencontrés au cours de cette enquête.

21 Une part considérable — mais difficile à quantifier — des états dépressifs traités dans les dispositifs de prise en charge du mal-être sont en définitive des produits de la vie quotidienne, mais qui répondent aux logiques plus larges de la structure sociale, et d’une économie politique qui demande aux acteurs individuels et collectifs de s’ajuster au marché du travail et maintient ainsi leur capacité de consommation. Ici, l’antidépresseur devient un recours pour supporter les incertitudes et les risques de désaffiliation — selon les termes de Castel (1995 : 36) — comme l’impossibilité ou la difficulté structurelle des acteurs de reproduire leurs existences et d’assurer leur protection. C’est peut-être pour ça que certains informateurs en viennent à affirmer que « le Prozac est la meilleure de toutes les inventions ». C’est le cas de M. K, 37 ans, qui travaille dans l’administration, est séparé de son épouse et a deux enfants.

Ce qui est bien avec le fait de prendre du Prozac, c’est que ça te change toi, et tes relations aux autres. J’étais angoissé à l’idée de me rendre au travail. J’avais pas mal de problèmes personnels, et mes relations avec mes collègues de travail étaient mauvaises. Cela m’angoissait et je ne pouvais plus dormir. Je pensais qu’ils allaient me renvoyer. Que je n’aurais plus de travail. Quand j’ai commencé à prendre du Prozac, les choses ont changé. Mon chef est devenu plus compréhensif, parce que sa femme en prend aussi. Je suis redevenu aimable avec les autres, j’ai même recommencé à plaisanter.

22 Il est commun, chez les consommateurs d’antidépresseurs, que la sensation d’euphorie se matérialise en comportements qui rétro-alimentent la société de consommation, comme l’achat compulsif de vêtements ou d’autres objets, la mise en oeuvre d’une entreprise, le changement de vie. L’enthousiasme se convertit en symptomatique avec des pauses de consommation, alors que l’époque associée à la dépression se perçoit comme un temps durant lequel le sujet était inadapté, pressé par la peur de s’endetter, avec l’insécurité d’un futur sans projets. De fait, l’antidépresseur opère comme un authentique intégrateur social, comme un instrument d’adaptation qui permet de conjurer les risques énoncés par Castel. Et ainsi, la « dépression » révèle une nouvelle fois son pouvoir fétichiste : elle ne désocialise pas seulement les afflictions humaines, mais naturalise également les conventions d’un mode déterminé de production, et le monde de ses besoins fabriqués.

Conclusion

C’est le monde enchanté, inverti et l’état d’esprit dans lesquels Monsieur le Capital et Madame la Terre apparaissent comme des personnages sociaux, mais un couple qui amènent avec eux leurs sorcelleries comme de simples choses matérielles (Marx, 1976 : 768)

En réalité, comme on espère bien trop de la science, on la conçoit finalement comme une sorcellerie supérieure (Gramsci, 1985 :143).

23 La consommation massive d’antidépresseurs peut se lire comme la métaphore et la métonymie d’un « monde (dés)enchanté » au sein duquel les dérèglements et les contradictions de la globalisation et sa métaculture se matérialisent en nouvelles habitudes et comportements sociaux. Le consommateur du capitalisme tardif tend à feindre ces dérèglements et à se les représenter dans une langue naturalisée qui en appelle au corps plus qu’aux relations sociales, aux substances (antidépresseurs) plus qu’au discours. C’est l’une des caractéristiques du nouvel individualisme et de son emphase sur le corps comme agent hédoniste, et sur les technologies corporelles comme promesses de réversibilité (chirurgie plastique, prolongation artificielle de la jeunesse, etc.) et de bonheur (la cosmétique psychopharma cologique). L’espace où les autres moments détenaient ces « jetons » que sont l’esprit, le sujet, la citoyenneté ou la personnalité, sont désormais occupés par cette entité diffuse qui condense les tensions de la société contemporaine : le corps abattu, fatigué et inapte pour une structure sociale qui demande des ajustements continuels, et le corps euphorique et surnormalisé qui devient adaptatif à cette même structure. Évidemment, les autres modèles idéalisés de la personne et de la résolution des problèmes humains persistent encore, au moins comme des mondes culturels. Mais les stratégies d’hégémonie et la marchandisation des corporations transnationales, les processus de convergence des politiques sanitaires, la relation signifiante que les acteurs établissent avec le marché, et avec les systèmes experts génèrent des processus d’homogénéisation qui coexistent avec les logiques locales. La popularisation et la globalisation de la consommation des antidépresseurs en est une preuve, et dans ce processus, la biomédecine et l’industrie pharmaceutique convergent vers la création d’une structure signifiante avec la capacité de re-désigner les différents maux locaux (le Taijin kyofusho au Japon, la saudade au Brésil, la fatigue en France, etc.) et d’en inventer d’autres (timidité excessive, syndrome prémenstruel dysphorique, etc.). C’est une facette de plus du capitalisme tardif et de ses « sorcelleries », qui autorise aussi bien la personnification des choses que la mise au travail des états d’âme au bénéfice d’intérêts de consommation déterminés.

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Notes

1 Texte original traduit de l’espagnol par Lionel Obadia, pour Socio-anthropologie.

2 Pour une analyse du modèle de l’asile et de ses traitements, voir, parmi bien d’autres Grob (1991) et Freedman (1992).

3 Voir, entre autres, Cohen et Hoeller (2003), pour les tenants et aboutissants de ce débat.

4 Le néokraepelinisme, comme son nom l’indique, peut s’entendre comme une revitalisation des apports théoriques et taxinomiques de Kraepelin, fondés sur l’idée que toute maladie mentale est une maladie cérébrale. En d’autres lieux, (Martínez Hernáez, 2000), nous avons procédé à une analyse en profondeur des présupposés de ce courant d’idées.

Lettre ouverte à Monsieur le Président de la République, à propos de son discours du 2 décembre 2008 à l’hôpital Erasme d’Antony, concernant une réforme de l’hospitalisation en psychiatrie, envoyée par le Dr Guydaer Michael

Etampes, le 8 décembre 2008

Monsieur le Président,

Eluard écrit dans Souvenirs de la Maison des Fous « ma souffrance est souillée ».

Après le meurtre de Grenoble, votre impatience à répondre dans l’instant à l’aspiration au pire, qu’il vaudrait mieux laisser dormir en chacun d’entre nous, et que vous avez semble t-il tant de difficulté à contenir, vous a amené dans votre discours du 2 décembre à l’hôpital Erasme d’Antony à souiller la souffrance de nos patients.

Erasme, l’auteur de « L’Eloge de la Folie » eut pu mieux vous inspirer, vous qui en un discours avez montré votre intention d’en finir avec plus d’un demi siècle de lutte contre le mauvais sort fait à la folie : l’enfermement derrière les hauts murs, lui appliquant les traitements les plus dégradants, leur extermination en premier, quand la barbarie prétendit purifier la race, la stigmatisation au quotidien du fait simplement d’être fou.

Vous avez à Antony insulté la mémoire des Bonnafé, Le Guillant, Lacan, Daumaison et tant d’autres, dont ma génération a hérité du travail magnifique, et qui ont fait de leur pratique, œuvre de libération des fécondités dont la folie est porteuse, œuvre de libération aussi de la pensée de tous, rendant à la population son honneur perdu à maltraiter les plus vulnérables d’entre nous. Lacan n’écrit-il pas « l’homme moderne est voué à la plus formidable galère sociale que nous recueillions quand elle vient à nous, c’est à cet être de néant que notre tâche quotidienne est d’ouvrir à nouveau la voie de son sens dans une fraternité discrète, à la mesure de laquelle nous sommes toujours trop inégaux ».

Et voilà qu’après un drame, certes, mais seulement un drame, vous proposez une fois encore le dérisoire panégérique de ceux que vous allez plus tard insulter leur demandant d’accomplir votre basse besogne, que les portes se referment sur les cohortes de patients.

De ce drame, vous faites une généralité, vous désignez ainsi nos patients comme dangereux, alors que tout le monde s’entend à dire qu’ils sont plus vulnérables que dangereux.

Mesurez-vous, Monsieur le Président, l’incalculable portée de vos propos qui va renforcer la stigmatisation des fous, remettre les soignants en position de gardiens et alarmer les braves gens habitant près du lieu de soin de la folie ?
Vous donnez consistance à toutes les craintes les moins rationnelles, qui désignant tel ou tel, l’assignent dans les lieux de réclusion.

Vous venez de finir d’ouvrir la boîte de Pandore et d’achever ce que vous avez commencé à l’occasion de votre réplique aux pêcheurs de Concarneau, de votre insulte au passant du salon de l’agriculture, avilissant votre fonction, vous déprenant ainsi du registre symbolique sans lequel le lien social ne peut que se dissoudre. Vous avez donc, Monsieur le Président, contribué à la destruction du lien social en désignant des malades à la vindicte, et ce, quelques soient les précautions oratoires dont vous affublez votre discours et dont le miel et l’excès masquent mal la violence qu’il tente de dissimuler.
Vous avez donc, sous l’apparence du discours d’ordre, contribué à créer un désordre majeur, portant ainsi atteinte à la cohésion nationale en désignant à ceux qui ne demandent que cela, des boucs émissaires, dont mes années de pratique m’ont montré que justement, ils ne pouvaient pas se défendre.

Face à votre violence, il ne reste, chacun à sa place, et particulièrement dans mon métier, qu’à résister autant que possible.
J’affirme ici mon ardente obligation à ne pas mettre en œuvre vos propositions dégradantes d’exclure du paysage social les plus vulnérables.

Il en va des lois comme des pensées, certaines ne sont pas respectables ; je ne respecterai donc pas celle dont vous nous annoncez la promulgation prochaine.

Veuillez agréer, Monsieur le Président, la très haute considération que je porte à votre fonction.

Docteur Michaël GUYADER
Chef de service du 8ème secteur
De psychiatrie générale de l’Essonne,
Psychanalyste

La nuit sécuritaire

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Le 2 décembre 2008, dans une enceinte psychiatrique hospitalière, se saisissant d’un crime pourtant très rare commis par un patient diagnostiqué comme schizophrène, le président Sarkozy a annoncé un plan pour la psychiatrie aux conséquences dévastatrices.

Dans ce discours, les fondements même de la psychiatrie ont été attaqués avec la plus grande brutalité, celle qui amadoue pour mieux exécuter.

Il aura suffi d’un fait divers dramatique pour relancer une politique de la peur dont le projet de centres de rétention de sûreté tout comme les soins sans consentement en ambulatoire sont le parachèvement.

En amalgamant la folie à une pure dangerosité sociale, en assimilant d’une façon calculée la maladie mentale à la délinquance, est justifié un plan de mesures sécuritaires inacceptables.

Alors que les professionnels alertent régulièrement les pouvoirs publics non seulement sur les conditions de plus en plus restrictives de leur capacité de soigner, sur l’inégalité croissante de l’accès aux soins, mais aussi sur la mainmise gestionnaire et technocratique de leurs espaces de travail et d’innovation, une seule réponse leur a été opposée : attention danger, sécurisez, enfermez, obligez, et surtout n’oubliez pas que votre responsabilité sera engagée en cas « de dérapage ».

Un pas vient d’être franchi, l’heure est trop grave pour que la résignation l’emporte.

Que peut signifier cette prétendue méconnaissance, en réalité cette volonté délibérée d’ignorer les réalités de la psychiatrie ?

Il y a les faits, il y a les chiffres : le rapport de la Commission « Violence et santé mentale » dénombre qu’en 2005 sur 51 411 mis en examen dans des affaires pénales (crime ou délit) 212 ont bénéficié d’un non-lieu pour irresponsabilité mentale, c’est à dire 0,4 % des crimes et délits ! Mais en revanche, la prévalence des crimes violents contre les patients psychiatriques est 11,8 fois plus importante que par rapport à la population générale. La proportion des vols à leur encontre est 140 fois plus importante !

Nous, soignants en psychiatrie, n’acceptons pas que la plus haute autorité de l’État répande de tels propos, qui laisseraient croire que les personnes atteintes de troubles psychiques font bien plus souffrir la société que celle-ci ne les aliène. Nous n’acceptons pas non plus que ces citoyens soient jetés en pâture à la vindicte populaire pour maintenir de manière forcenée, irresponsable, le ferment de la peur.

« La politique de civilisation » annoncée est une politique de « rupture » du lien car elle tente de bafouer les solidarités sociales qui ont permis de sortir du grand enfermement de la folie. Il n’y a pas d’exercice possible de la psychiatrie sans respect constant des valeurs de la République : celles qui en énonçant le respect de la séparation des pouvoirs permettent à la démocratie de rassembler solidairement afin de ne pas exclure les plus démunis.

Devant tant de « dangerosité » construite, la psychiatrie se verrait-elle expropriée de sa fonction soignante, pour redevenir la gardienne de l’ordre social ?

Nous, citoyens, psychiatres, professionnels du soin, du travail social, refusons de servir de caution à cette dérive idéologique de notre société.

Nous refusons de trahir notre responsabilité citoyenne et notre éthique des soins dans des compromissions indignes et inacceptables.

Nous refusons de voir la question des soins psychiques réduite à un pur contrôle sécuritaire criminalisant outrageusement la maladie mentale.

Nous refusons d’être instrumentalisés dans une logique de surveillance et de séquestration.

Pour maintenir la fonction soignante en articulation permanente entre le singulier et le collectif, nous refusons l’aveuglement d’une supposée culture de l’efficacité immédiate concernant des problèmes qui n’existent que peu.
Dans le champ de la psychiatrie, des actions s’opposent à la normalisation des enseignements (sauvons la clinique), des pratiques prédictives (pas de zéro de conduite), des dérives scientistes assignant à la psychiatrie le devoir de prévoir l’avenir (non à la perpétuité sur ordonnance, politique de la peur).

Nous soutenons et accompagnerons toute perspective de regroupement de ces initiatives car elles vont toutes dans le même sens : défendre et soutenir la dignité des patients qui nous sont confiés ou qui se confient à nous.

Faudrait-il que nous entrions en résistance par la désobéissance civile, pour soutenir la possibilité d’une psychiatrie au service des sujets en souffrance, respectueuse du sens de leur existence, et non une psychiatrie servant au maintien de l’ordre sécuritaire stigmate de l’asservissement de la population par la peur ?

« Il faut de la crainte dans un gouvernement despotique: pour la vertu, elle n’y est point nécessaire, et l’honneur y serait dangereux. » Montesquieu

Contact : elie.winter@free.fr


  • yacine AMHIS (Psychiatre reims membre de la criée ),
  • Jean-marc ANTOINE (Psychologue. association aurore. paris. directeur du pôle aurore habitat.),
  • Mathieu BELLAHSEN (Interne en psychiatrie,secrétaire d’utopsy),
  • Dominique BESNARD (Psychologue et représentant des cemea),
  • Antoine BESSE (Psychiatre, psychanalyste ),
  • Guilhem BLEIRAD (Psychologue),
  • Olivier BOITARD (Psychiatre, président du casp),
  • Hervé BOKOBZA (Psychiatre, saint martin de vignogoul),
  • Loriane BRUNESSAUX (Interne en psychiatrie, présidente d’utopsy),
  • Patrice CHARBIT (Psychiatre psychanalyste vice-président de l’afpep-snpp),
  • Jean-paul CHARDON (Chef de service pédopsychiatrie, ),
  • Franck CHAUMON (Psychiatre, psychanalyste ),
  • Patrick CHEMLA (Psychiatre chef de service , centre antonin artaud reims , président de la criée, membre del’usp ),
  • Sarah COLIN (Psychiatre à reims),
  • Guy DANA (Psychiatre psychanalyste chef de service),
  • Alexandra DE SEGUIN (Interne en psychiatrie, vice-présidente d’utopsy),
  • Pierre DELION (Professeur de psychiatrie),
  • Barbara DIDIER (Psychologue, psychanalyste),
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  • Léa DIDIER (Etudiante en psychologie clinique),
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  • Joël DUTERTRE (Médecin (mp4 champ social)),
  • Lysia, EDELSTEIN (Psychologue clinicienne à la protection judiciaire de la jeunesse, pantin (93), snpes/pjj/fsu),
  • Roger FERRERI (« psychiatre chef de service infanto juvénile 91000 evry, association «  »pratiques de la folie » » »),
  • Florent GABARRON-GARCIA (Vice président d’utopsy, moniteur psychiatrique à la clinique de la borde),
  • Yves GIGOU (Infirmier de secteur psychiatrique – militant associatif),
  • Pascale GIRAVALLI (Psychiatre, marseille),
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  • Michaël GUYADER (Chef de service du 8ème secteur de psychiatrie générale de l’essonne, psychanalyste),
  • Liliane IRZENSKI (Psychiatre. psychanalyste),
  • Serge KLOPP (Cadre de santé, chargé des questions de psychiatrie commission santé du pcf),
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  • Simone MOLINA (Psychanalyste, psychologue clinicienne présidente du point de capiton (vaucluse)),
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  • Jean OURY (Médecin directeur de la clinique de la borde, cour cheverny),
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  • Gérard RODRIGUEZ (Cadre de santé, reims),
  • Pierre SADOUL (Psychiatre désaliéniste du service public, ex mcs en pédopsychiatrie, ex-vp de l’api, administrateur de l’asepsi),
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Dangerosité en psychiatrie

Mis à part une excellente analyse des réactions des psychiatres à l’intervention de notre cher président de la République dans un hôpital psychiatrique la semaine dernière et à ses propositions sur l’enfermement des fous en psychiatrie, Cécile Prieur dans Le Monde, nous donne une information capitale et qui mérite réflexion et considération.

L’étude de 2005 menée par Anne Lovell, anthropologue, montre que les patients en psychiatrie sont victimes de crimes violents (11.8 fois plus que la population "normale") et de vols (140 fois plus). Déjà souffrant de leurs symptômes, le plus souvent psychotiques, les patients en psychiatrie sont exposés socialement et paraissent plus souvent victimes qu’à leur tour .

La campagne actuelle visant à les stigmatiser encore plus et à aggraver leur précarité sociale, si ce n’est à les exclure en les retirant du social pour les enfermer en prison, n’améliorera certainement pas ces chiffres…

Ci-dessous, l’article de Cécile Prieur.

 

Psychiatrie : la régression sécuritaire, par Cécile Prieur

LE MONDE | 05.12.08

amais un hôpital psychiatrique n’avait encore reçu un président de la République en ses murs : la visite de Nicolas Sarkozy, mardi 2 décembre, au centre hospitalier spécialisé d’Antony (Hauts-de-Seine) devait donc faire date. Elle restera effectivement dans les annales mais comme un point de rupture, un moment de fracture entre la communauté médicale et les pouvoirs publics. Annonçant la multiplication des moyens d’enfermement au sein des établissements et un durcissement des conditions de sortie des patients hospitalisés d’office, le chef de l’Etat a surpris et choqué les professionnels du soin : l’ensemble des organisations publiques représentatives des psychiatres a dénoncé "une approche exclusivement sécuritaire de la psychiatrie, qui apparaît comme une régression inacceptable".

Alors que la psychiatrie publique traverse une crise profonde – crise de moyens, d’identité et de valeurs -, le discours de M. Sarkozy paraît au mieux inadapté, au pire dangereux. Prononcé trois semaines après le meurtre, le 12 novembre, d’un jeune homme par un patient schizophrène échappé de l’hôpital psychiatrique de Grenoble, il tourne le dos à toute amélioration de la prise en charge sanitaire pour ne retenir que des solutions de type carcéral : création d’unités fermées avec vidéosurveillance, multiplication des chambres d’isolement, pose de bracelet GPS aux patients en promenade, sorties décidées par les préfets après avis d’un collège de trois professionnels du soin au lieu d’un seul aujourd’hui… On ne saurait mieux faire passer le message que tout patient hospitalisé sous contrainte est un individu dangereux dont la société doit se prémunir.

La réalité est tout autre. Les 600 000 personnes souffrant de schizophrénie sont bien moins meurtrières, en proportion, que les amants jaloux ou les délinquants notoires. En 2005, sur 51 411 mis en examen dans des affaires pénales (crime ou délit), 212 ont bénéficié d’un non-lieu pour irresponsabilité pour cause psychiatrique, soit 0,4 % de l’ensemble. Aucune étude n’a prouvé scientifiquement que les malades mentaux seraient plus dangereux que la population générale. Mais il est démontré qu’ils sont les premières victimes des faits de violence, à cause de la stigmatisation dont ils font l’objet : selon le rapport de la commission "Violence et santé mentale" de l’anthropologue Anne Lovell, publié en 2005, la prévalence des crimes violents envers les patients en psychiatrie est 11,8 fois plus importante que par rapport à l’ensemble de la population ; celle des vols sur personnes est 140 fois plus élevée.

Multiplier les mesures d’enfermement au sein des hôpitaux psychiatriques pour se prémunir contre la violence éventuelle de malades mentaux est de toute façon illusoire : en psychiatrie encore moins qu’ailleurs, le risque zéro ne peut exister. Sauf à vouloir éradiquer la maladie mentale, abomination que seul le régime nazi a tentée, aucun psychiatre ne peut certifier qu’un individu ayant fait preuve de dangerosité ne commettra pas un nouvel acte violent un jour. Au contraire, la prise de risque est consubstantielle à la psychiatrie, elle est la condition même du soin. Même sous la contrainte, le traitement ne peut s’envisager que dans une perspective d’amélioration du patient : ce qui implique, si son état le permet, qu’il puisse progressivement retourner dans la cité et que les mesures attentatoires à sa liberté soient levées.

Il est en effet possible de soigner les malades mentaux dignement et de tenter de les réinsérer dans la société, sans avoir recours à des mesures aveugles d’éviction. Depuis la révolution aliéniste impulsée par Philippe Pinel en 1792, qui a symboliquement libéré les malades mentaux de leurs chaînes, à l’hôpital Bicêtre, c’est tout le sens de la démarche psychiatrique, qui tente de concilier les impératifs de sécurité avec les nécessités de soin. Grâce à l’invention des neuroleptiques dans les années 1950, les psychiatres et leurs malades ont pu progressivement s’ouvrir à la cité, s’insérer dans le tissu social, changer progressivement le regard de la société sur la folie. Depuis la création du secteur dans les années 1960, la France s’est engagée dans un mouvement de déinstitutionnalisations, visant à fermer progressivement les grands asiles.

UNE VOLONTÉ AVEUGLE D’ÉCONOMIES

Une politique de création des structures d’enfermement dans les établissements viendrait contredire ce mouvement en reconstruisant les murs au sein de l’hôpital. A moins qu’elle ne vienne parachever un mouvement de casse de la psychiatrie que dénoncent depuis plusieurs années les professionnels du soin. Focaliser sur les questions de sécurité a en effet un grand mérite : cela permet de ne pas s’attarder sur la grave crise que traverse cette spécialité et qui mine les pratiques soignantes. Depuis dix ans, la psychiatrie s’enfonce ainsi dans la paupérisation, dans l’indifférence polie des pouvoirs publics.

La politique de fermeture des lits – 50 000 en vingt ans – justifiée au départ par un souci d’ouverture de l’hôpital à la cité a été poursuivie avec une volonté aveugle de faire des économies. La pénurie de personnel médical – environ un millier de postes sont vacants sur 4 500 psychiatres publics – et la perte de savoir-faire infirmier depuis la fin de leur formation spécifique en psychiatrie ont transformé les hôpitaux en lieux de passage, qui n’accueillent plus que les patients en crise.

A peine stabilisés, les patients sont poussés vers la sortie : beaucoup d’entre eux, notamment les schizophrènes qui se sont marginalisés de leur famille, échouent dans la rue, faute d
e places suffisantes dans des structures relais à l’hospitalisation. Ces laissés-pour-compte trouvent de plus en plus un refuge paradoxal en prison, où ils sont incarcérés après avoir commis des délits sur la voie publique. Selon une étude menée en 2004, un détenu sur quatre présenterait des troubles psychotiques. Inimaginable il y a encore quelques années, la trilogie hôpital psychiatrique-rue-prison s’est ainsi installée dans le paysage de la santé mentale.

Rien ne devrait atténuer ce sombre tableau dans les prochaines années. Au contraire, les préoccupations essentiellement sécuritaires de M. Sarkozy en matière de psychiatrie ne devraient qu’accentuer la tendance à la pénalisation de la folie. Tout se passe comme si l’on cherchait à dénier à la psychiatrie sa fonction soignante et à lui assigner un autre rôle, celui d’enfermer et de surveiller. Peu à peu, les frontières se brouillent entre l’hôpital et la prison : la prise en charge des malades mentaux, elle, reste hors sujet.


Courriel : prieur@lemonde.fr.

Karl Abraham : le grand progrès dans l’orientation de la psychanalyse

La lettre de Sigmund Freud1 à Karl Abraham2 du 14 janvier 19123 est un moment clé de l’histoire de la psychanalyse. Elle donne un bon aperçu du travail théorique d’Abraham.

Abraham vient d’annoncer à Freud qu’il travaille sur Amenhotep IV. Au moment où Freud lui parle de ses « travaux sur la psychanalyse de la religion4 ». Freud a terminé « l’horreur de l’inceste » qu’il fait publier dans Imago. Ce texte deviendra le premier chapitre de Totem et tabou.

Freud lui répond : « C’est un grand progrès dans l’orientation de la psychanalyse. Savez-vous que vous êtes maintenant, avec Stekel 5 et Sadger6, au nombre des « bêtes noires » de la psychanalyse contre lesquels j’ai toujours été mis en garde. C’était manifeste depuis votre Segantini, que sera-ce à fortiori après Amenhotep ? Mais vous n’en avez cure ».

« Bêtes noires » ? Façon de dire qu’il est fou de se lancer dans ce genre d’étude. Abraham passerait ainsi pour un original comme Stekel et Sadger. « Mais, vous n’en n’avez cure », nuance-t-il.

Alors, pourquoi s’en offusquer ? Freud n’est-il pas justement en train de travailler la psychanalyse de la religion ? Comment pourrait-il lui reprocher ce qu’il fait lui-même ?

 

1- Les « bêtes noires »

Je pense que cela s’explique par le contexte politique7. Abraham s’est installé à Berlin depuis 1907 après avoir quitté la Suisse, Bleuler et Jung. Il lance une sorte de tête de pont à Berlin pour la psychanalyse. Il a mis Freud en garde contre Jung, dont il doute de la fidélité. Mais, Freud ne se rend pas aux arguments d’Abraham. Freud cherche des alliances et des partisans. Il ne veut pas qu’Abraham pousse Jung « du côté opposé » par une maladresse ou sa « clarté tranchante 8». Si Abraham se comporte de façon scandaleuse à l’égard de Jung, ce sera le cas.

Mais, le milieu des psychiatres a tendance à rejeter la psychanalyse.

Par exemple, Abraham évoque sa participation à la Société berlinoise de psychiatrie et maladies nerveuses fin 19089. Il est « seul face à l’assemblée et à défendre prudemment les « concordances » entre les points de vue d’Oppenheim et ceux de Freud sur les enfants névrosés ». Abraham avance avec prudence. Il s’abstient d’évoquer le rôle de l’homosexualité. Malgré ces précautions, Freud fait « l’effet d’un chiffon rouge », Ziehen déclare que Freud « n’est qu’absurdités ». Abraham est attaqué publiquement pour ses « affirmations irréfléchies ». Quand il prend l’exemple de Conrad Ferdinand Meyer pour illustrer « l’amour de la mère », le Dr Braatz lui reproche de s’en prendre aux « idéaux allemands » ! La relation à la mère est un point sensible !

 

 

2- La source des sublimations

En 1912, Abraham a déjà publié son important travail sur Segantini.

Les deux études sur Segantini et Amenhotep ont des points communs. Elles portent sur la question de la fidélité masculine. Pourquoi Segantini et Amenhotep restent-t-il monogames ?

Dans ces deux travaux, Abraham conclut à l’importance de la mère dans la psychopathologie de ces hommes.

Avec Segantini, c’est évident : il s’agit d’un « travail derrière lequel se trouvent quelques complexes personnels10 » pour Abraham. Abraham est lui-même travaillé par les questions qu’il soulève.

L’article sur Segantini est très original. Il est susceptible de faire de la psychanalyse une science « absurde ». Pour Freud, ce risque est « manifeste ». Mais ce n’est pas tant l’originalité du travail d’Abraham qui pose problème. Ce sont ses thèses sur la sublimation.

Commentant les réactions du public au congrès des psychiatres de 1908, Freud l’a déjà pointé : « Les gens ressentent le malaise qui émane de l’analyse de la source des sublimations, et nous le font payer11 ».

A propos de Segantini, Abraham explique qu’il a échoué dans la sublimation de son amour pour la mère. Peintre suisse, Segantini a perdu sa mère à l’âge de cinq ans. Abandonné par son père, il tente d’idéaliser les mères dans sa peinture. Malheureusement, l’un de ses tableaux est second à une exposition importante. De là, Segantini décompense. Il devient quérulent et hallucine « une voix qu’il reconnut comme celle de sa mère12 ».

Autant dire qu’Abraham a entrevu l’importance de la question de la sublimation. Pour Abraham, la base de cette sublimation, c’est la perte de la mère13. Ce qui est important pour la mélancolie. Un sujet que Abraham va particulièrement développer dans ses études ultérieures.

L’observation de Segantini est d’autant plus remarquable qu’Abraham ne dispose alors pas d’un certain nombre de concepts freudiens importants. Pour Freud, la distinction entre idéal du moi et moi idéal est postérieure. De même que la question de la répétition. Dans son appendice à l’article sur Segantini14,

Abraham corrigera légèrement le tir. Mais pour l’essentiel, Abraham maintient son point de vue sur la perte de la mère tout en intégrant la notion de répétition freudienne15.

 

3- Ce que cela implique pour l’avenir

Je pense que c’est peut-être cette découverte sur la place de la mère, entre autre, qui a attiré les analystes femmes en formation chez lui. Parmi elles : Mélanie Klein, Hélène Deutsch, Karen Horney et Sabina Spielrein. Horney a déjà commencé son analyse avec Abraham vers 1910. A ce que je sais, Spielrein (vers 1913) et Klein (vers 1922), ont commencé leur analyse avec Abraham après 1912. Les « mères de la psychanalyse », comme les a appelé Janet Sayers16. Ce sont elles qui ouvriront la voie pour l’analyse des enfants.

 

 

4- Amenhotep IV

Qu’en est-il du travail sur Amenhotep ?

La première visite d’Abraham à Freud a lieu le 15 décembre 190717 à Vienne. A son départ pour Berlin, Freud lui donne deux statues égyptiennes. Le 11 janvier 1912, dans la lettre qui précède la réponse de Freud, Abraham lui annonce l’existence de son travail sur Amenhotep. Abraham fait allusion au « premier enseignement d’égyptologie dont il a bénéficié 18» à Vienne en décembre 1907. Freud et Abraham ont-ils abordé le cas d’Amenhotep ? S’agissait-il d’une première tranche d’analyse pour Abraham ?

Pour Abraham, Amenhotep est un idéaliste « spirituel19 ». Contrairement à son père et son grand-père, Amenhotep n’est pas un guerrier viril et conquérant. Il ne se montre intéressé que par les questions religieuses et fonde le premier monothéisme de l’histoire. Cette « spiritualité » est selon Abraham le signe du grand attachement d’Amenhotep pour sa mère.

La famille de sa mère vénère le Dieu Aton, d’une part. D’autre part, Amenhotep rejette radicalement la croyance de son père pour le Dieu Amon. Amenhotep ira jusqu’à détruire les monuments construits par son père à l’effigie d’Amon. Donc, Amenhotep efface Amon au profit d’Aton. Ce qui constitue la base de la sublimation de son amour pour sa mère.

Il se trouve que Freud utilisera largement la référence à Amenhotep dans L’homme Moïse et la religion monothéiste (publié en 1939).

Mais, Freud ne cite jamais Abraham !

Amenhotep est une partie importante de la démonstration. Freud suppose un lien spirituel entre Amenhotep et Moïse. L’un des fidèles d’Amenhotep serait l’ancêtre de Moïse. Freud explique que Moise est issu de « la même école » qu’Amenhotep et « utilise la même méthode20». C’est-à-dire, la promotion d’un Dieu unique et monogame. Ainsi que le rejet du Dieu précédent. Il y aurait donc un lien de l’ordre de la transmission d’un savoir.

Quelle est cette transmission ? Amenhotep efface les traces du culte du Dieu de son père. A la place, il met le sien. Pour Moïse, Freud fait le même constat d’un effacement et d’un rejet. Au final, Freud a pris21 l’idée du monothéisme à Abraham en écartant la question de la sublimation de la perte de la mère. Du coup, le mécanisme en question se réfère au père.

L’objet de la transmission ne serait-il pas le signe de cet effacement ?

La transmission : un Nom du Père ?

Un destin de la sublimation ?

 

1 – Intervention au séminaire de Franz Kaltenbeck, Le devenir du psychanalyste, Aleph, le 17 janvier 2007

2 – Karl Abraham est né à Brême le 03 05 1877, il décède prématurément le 25 12 1925

3 – Ibid., lettre 121F page 191

4 – Sigmund Freud, Karl Abraham, Correspondance complète, 1907-1925, Paris, PUF, 2006, p. 189

5 Stekel : quatrième membre fondateur de la société psychologique du mercredi, fervent, un peu sectaire, exalté et extravagant. Dès 1908, il est très attaqué par Tausk qui le suspecte d’inventer des cas. « Cochon absolu » pour son indécence selon Freud. Freud lui fait quitter la revue en juillet 1910 au moment de sa création, le Zentralblatt für Psychoanalyse. Le 6 novembre 1912, il démissionne en accusant Freud de lui avoir volé ses idées sans le citer. C’est le deuxième « dissident » après Adler. Roudinesco E., Plon M., Dictionnaire de la psychanalyse, Fayard, Paris, 1997

6 – Sadger : il adhère à la Société psychologique du mercredi en 1906. « Fanatique » de la sexualité selon Freud, il attaquait ceux qui ne pensaient pas comme lui. Il reste dans le cercle de Freud. Il est déporté et exterminé par les nazis en 1942. Roudinesco E., Plon M., Dictionnaire de la psychanalyse, Fayard, Paris, 1997

7 – mais aussi peut-être, deux autres occurrenced du « noir » dans la correspondance. « Le blanchissage des nègres », Ibid., p. 79 36A, au sujet des patients qui ne changeront pas malgré le traitement. Au sujet de Moll, fondateur de la sexologie et d’une revue, que Freud taxe de « malhonnêteté » (Ibid., lettre 53F du 12 11 1908 p. 103) : « hic niger est, hunc tu Romane caveto » (celui-ci est une âme noire, à celui-ci, Romain, prends garde. Horace dans Satires), Ibid., 65F, p. 123. Freud explique à Abraham que Moll veut les combattre. Freud est froissé que Moll ne l’ai pas cité dans sa revue par « perfidie ». Pour Freud, Moll mérite une « plainte pour diffamation ».

8 – Ibid., lettre 44F du 23 07 1908

9 – Ibid., lettre 52A du 10 11 1908, p. 101

10 – Ibid., lettre 101A du 11 02 1911. Déjà, Abraham est surpris quand très vite, Freud lui affirme que son épouse est « celle qu’il lui faut », Ibid., 14F du 01 01 1908, p. 45

11 – Ibid., lettre 114F du 30 08 1911

12 – Abraham K., « Giovanni Segantini. Essai psychanalytique », OEuvres complètes, tome I, 1907-1914, Science de l’homme Payot, Paris, Payot, 2000, p. 205

13 – Abraham K., « Giovanni Segantini. Essai psychanalytique », OEuvres complètes, tome I, 1907-1914, Science de l’homme Payot, Paris, Payot, 2000 : « Les états mélancoliques succèdent très régulièrement à un évènement auquel la constitution psychique du sujet ne peut faire face : une perte qui a ébranlé les assises même de sa vie psychique », p. 208 et « C’est toujours la mère qui lui fait connaître, à cette période précoce de la vie, une telle déception », p. 209

14 – ajoutée en juin 1924, p. 208 à 211

15 – Abraham K., “Giovanni Segantini. Essai psychanalytique », OEuvres complètes, tome I, 1907-1914, trad. I. Barande, Paris, Payot sciences de l’homme, 1965, p. 209

16 – Sayers, Les mères de la psychanalyse, Paris, PUF, 1991

17 – Ibid., lettre 13A p. 44

18 – Ibid., lettre 120A p. 190

19 – Abraham K., “Amenhotep IV (Echnaton). Contribution psychanalytique à l’étude de sa personnalité et du culte monothéiste d’Aton », OEuvres complètes, tome I, 1907-1914, trad. I. Barande, Paris, Payot sciences de l’homme, 1965, p. 244. Amenhotep était un peu « efféminé ». Il est connu pour avoir créé un style très particulier, une certaine façon de peindre les portraits par le profil. Un style que les égyptologues savent reconnaître du premier coup d’oeil.

20 – Freud S., L’homme Moïse et la religion monothéiste, NRF Gallimard, 1986, p. 120

21 – Freud le reconnaît pour la démence précoce, il a largement « plagié » Abraham : « Je me suis aperçu que vous aviez déjà dit la même chose avec beaucoup de netteté. Il va de soi que, dans ce travail, je suis obligé de vous plagier très abondamment », lettre du 18 décembre 1910, Ibid, p. 165

Le centre du monde : J.P. Ksiazek

A voir et à écouter: le reportage photographique de Jean-Philippe Ksiazek sur un hôpital psychiatrique " Le centre du monde ".

Mais aussi, d’autres reportages sur l’Afrique, la nuit, un bidonville, etc…

Très émouvant…

La honte : punir les fous au lieu de les soigner

Zubert G. est schizophrène. Il parle au soleil. Il ne s’ en cache pas, il le dit et réclame des soins. Apparemment, c’ est là le problème. Les hôpitaux psychiatriques le lui ont refusé, il s’ est énervé, il a cassé, menacé, puis, il s’ est retrouvé en prison. Inévitablement, sa maladie n’ ayant aucune raison de s’ arrêter, il met le feu à sa cellule, ce qui entraîne la mort de son codétenu. En prison, un psychiatre, le Dr Daniel Glezer ne reconnaît pas son irresponsabilité.

Le résultat est là: il est traîné devant le juge. " prostré, le regard dans le vide", il parle "de façon lente et hachée, le plus souvent à côté du micro".

C’est une honte pour la psychiatrie !

La honte pour ce psychiatre qui se contredit en reconnaissant sa schizophrénie tout en affirmant l’ existence de "troubles de la personnalité" qui ne seraient pas de la schizophrénie, mais autre chose, et qui serait elle responsable de ses passages à l’ acte.

C’est nouveau ça ? Késako ?

D’ une part, il serait schizophrénie, mais sa schizophrénie, très gentille, ne le conduit pas aux passages à l’acte. Merci la schizophrénie, si tu étais toujours comme ça, tout le monde voudrait te rencontrer.

D’ autre part, des troubles de la personnalité, pires que la schizophrénie et qui le rendent dangereux. Mais comme les troubles de la personnalité ne sont pas de la schizophrénie, ils ne le rendent pas irresponsable.

Personnellement, je n’ avais jamais entendu une telle bêtise. Sa partie malade ne le rend pas malade. Et sa partie moins malade, le rend plus malade ? C’ est quoi ce mic mac ? Le Dr Glezer voudrait-il nous faire prendre des lanternes pour des vessies ?

Mais, les juges ne demandent pas aux psychiatre d’ inventer la poudre.

Par contre, quand notre "expert" prétend que "les hôpitaux psychiatriques classiques ne sont pas adaptés à ce genre de situation", il se trompe et il trompe les juges. Certes, les hôpitaux psychiatriques classiques ne sont pas adaptés. Mais, il existe des unités particulières dans les hôpitaux psychiatriques que l’ on dénomme les UMD (unités pour malades difficiles) qui, elles, sont adaptées.

Donc, c’ est une hypocrisie d’ affirmer que la psychiatrie ne sait pas s’ occuper de personnes comme Zubert. En réalité, c’ est son métier et elle en a les moyens. A condition bien sûr de ne pas prendre la fuite devant ses responsabilité de psychiatre. Il y a plus irresponsable que Zubert.


Prostré et comateux, un fou devant la cour d’assises

LE MONDE | 14.11.08

ubert G. parle de façon lente et hachée, le plus souvent à côté du micro. Le reste du temps, il est prostré, le regard dans le vide, mais semble écouter les débats, avec l’aide du cocktail de cinq médicaments (neuroleptique, anxiolytique, sédatif, etc.) qu’il prend quatre fois par jour. Zubert G., 34 ans, diagnostiqué comme schizophrène depuis l’âge de 22 ans, a été condamné à dix ans de réclusion criminelle par la cour d’assises du Var – qui ne l’a pas jugé irresponsable -, à Draguignan, jeudi 13 novembre, pour l’incendie d’une cellule ayant entraîné la mort de son codétenu.

On a jugé un fou. La présidente de la cour lui demande de raconter sa vie. Question : "Est-ce que vous savez ce que vous avez comme problème ?" Réponse : "Je sais pas." Il a des souvenirs plus précis de son enfance et de son arrivée en psychiatrie. Il vivait dans un foyer. Un des résidents lui a mis de l’ecstasy dans sa boisson. "Je suis resté dans mon lit. Le soleil tapait dans les yeux. Je parlais au soleil. La directrice a appelé la police. Ils m’ont amené à l’hôpital et m’ont fait dormir 48 heures. Je me suis réveillé en psychiatrie. C’est là que ça a commencé la psychiatrie."

Les médecins diagnostiquent une schizophrénie. L’homme alterne séjours en hôpitaux psychiatriques – vingt-trois en onze ans – et courts passages en prison. Onze condamnations figurent à son casier judiciaire, généralement pour des actes de menaces, ou des dégradations commises dans les hôpitaux psychiatriques, où il est de plus en plus indésirable. L’hôpital Chalucet de Toulon refuse de le recevoir en mai 2005, alors qu’il demande à être hospitalisé. Il s’énerve, casse une vitre. Il est condamné à huit mois de prison. En arrivant à la maison d’arrêt de La Farlède de Toulon, il met aussitôt le feu à sa cellule. Pendant l’audience, il donne trois explications différentes à son geste : un changement de cellule, un suicide. Et puis : "Les gardiens se moquaient de moi."

"DISCERNEMENT"

Le 16 août 2005, un incendie se déclenche dans sa cellule. Son codétenu, Othoman B., meurt quatre mois après. Alors qu’il est sur une civière, en train d’être évacué, la directrice – adjointe de la prison – demande à Zubert si c’est lui qui a déclenché l’incendie. "Il a hoché de la tête en esquissant un petit oui", explique Louisa Yazid, qui témoigne par téléconférence depuis l’administration pénitentiaire. Quatre surveillants ont donné à la barre des versions différentes. Il niera constamment être l’auteur des faits, pendant la procédure. "Si l’administration pénitentiaire donne des matelas ignifugés, (Othoman B.) ne meurt pas. S’il ne partage pas sa cellule (individuelle)avec Zubert G., il ne meurt pas. Il y a suffisamment d’éléments pour mettre en cause l’administration pénitentiaire", dénonce l’avocat de Zubert, Lionel Febbraro.

Vient le débat des experts. Pour le professeur Jean-Michel Azorin, "ses troubles psychiatriques altèrent son discernement", sans l’abolir totalement car il ne semble plus avoir d’hallucinations. Mais "il n’est pas accessible à la sanction pénale" : "L’idée que la peine permet de payer sa dette à la société n’a pas de sens pour lui." Le professeur Azorin considère que sa délinquance est "la conséquence de sa schizophrénie". Le docteur Daniel Glezer, ancien chef du service médico-psychiatrique régional (SMPR) de Marseille a une analyse différente. Outre sa schizophrénie, Zubert G. a des troubles de la personnalité qui sont responsables de ses passages à l’acte. Est-il accessible à la sanction ? "Il comprend le minimum nécessaire de sa peine", assure le médecin.

Les deux experts sont au moins d’accord sur le diagnostic de la misère de la psychiatrie. "Je constate la paupérisation de nos collègues à l’extérieur. On en voit les conséquences en prison", explique le docteur Glezer. "Les hôpitaux psychiatriques classiques ne sont pas adaptés à ce genre de patients", confirme le professeur Azorin :"Ils entrent en conflit avec le personnel. Les équipes ont peur. Il n’y a pas de services adéquats en France pour les accueillir." Il avance un autre argument : "Ça coûte très cher. On forme les gens à garder le moins possible les malades en hôpital."

La prison n’est pas adaptée non plus. "C’est un vrai problème, l’accompagnement des malades mentaux en prison", reconnaît le docteur Glezer. L’audience a montré que Zubert G. avait cessé de prendre ses neuroleptiques depuis des jours, avant l’incendie. Quelques mois après, un incendie a lieu dans une cellule voisine de celle de Zubert, au SMPR des Baumettes. Un infirmier l’a réveillé pour que ce soit lui qui tienne compagnie à la victime suicidaire. L’histoire ne s’est pas arrêtée là. Pour avoir protesté, Zubert a été frappé. Un surveillant a été condamné à deux mois de prison avec sursis.

Alain Salles

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