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Le blog

Résolution de soutien à l’appel public des Psychanalystes et Psychothérapeutes britanniques concernant la situation de la Psychothérapie et de la Psychanalyse en Grande-Bretagne

 







Participants à textura, un groupe psychanalytique orienté par Freud et Lacan à Köln (Cologne, Allemagne), nous sommes très préoccupés d’apprendre que la pratique de la psychanalyse pourrait bientôt devenir impossible en Grande‐Bretagne du fait que la plupart des pratiques psychanalytiques seraient rendues illégales. Il s’agit des standardisations actuellement envisagées de la psychothérapie, dans laquelle le législateur britannique inclut aussi la clinique psychanalytique et sa pratique dans la cure analytique. Le Health Professions Council britannique a reçu pour mission d’établir des standards nationaux pour toute activité psychothérapique. A cet effet ont déjà été élaborées plus de 450 règlementations qui s’appliqueraient à toute thérapie psychanalytique. Feraient partie de ces prescriptions, qui se verraient imposées à chaque psychanalyste mais aussi à chaque thérapeute, des règlements qui fixeraient presque tous les aspects du cadre, de la pratique et du style du travail psychanalytique et psychothérapique. Elles concerneraient, par exemple, le moment, où une intervention devrait être posée, des instructions sur l’expression de « sentiments appropriés », jusqu’au but recherché par ce processus. La fin d’une cure psychanalytique comme de diverses psychothérapies ne serait donc conditionnée ni par la parole de ceux qui s’adressent à un psychanalyste ou à un psychothérapeute, ni par l’orientation de celui‐ci, ni par la singularité de l’accomplissement de chaque travail. L’espace à protéger du travail analytique et psychothérapique serait ainsi détruit et rendu impossible. Comme nous avons pu le savoir, la grande majorité des psychanalystes praticiens ainsi que des psychothérapeutes en Grande‐Bretagne – malgré leurs différences théoriques – s’accordent sur le fait qu’une telle intervention est inacceptable pour tous ceux qui pratiquent la psychanalyse en tant qu’analysant ou analyste, et qu’en outre différentes formes de psychothérapie deviendraient impossibles du fait de ne pas être « standardisables ».


Orientés par Lacan, nous sommes convaincus que cette régulation de la psychanalyse et de la psychothérapie qui est poussée à l’ extrême en Grande‐Bretagne, mais qui existe dans toute l’Europe, contredit fondamentalement non seulement la théorie et la pratique des découvertes Freudiennes, dont principalement l’inconscient, mais aussi les travaux d’autres psychanalystes qui ‐chacun à sa façon‐ ont poursuivi la cause de Freud et ses questions. La lecture par Lacan de l’oeuvre de Freud et ses apports à la pratique et la théorie de la psychanalyse nous montre le chemin à suivre. Cette orientation comprend également ce que Lacan a lui‐même toujours prôné : la considération et l’interrogation des écrits et de la pratique des collègues appartenant à d’autres courants. En Grande‐Bretagne, nommons parmi eux principalement Mélanie Klein, Winfred Bion, Donald Winnicott et Michael Balint. Nous recevons ces ordonnances britanniques si menaçantes également comme une attaque destructrice envers la tradition psychanalytique et sa transmission.


Nous rappelons que la formation du psychanalyste comprend de grandes exigences quant à la qualité de ce travail. En font partie une très longue expérience personnelle de la cure psychanalytique, la lecture des textes fondateurs de la psychanalyse, la participation à des séminaires et groupes de travail, ainsi que la supervision et l’analyse de contrôle. Comme il ne s’agit pas ‐en ce qui concerne la psychanalyse‐ d’une technique « standardisable », mais d’une éthique toujours ouverte à ceux qui viennent avec leur souffrance singulière à la cure par la parole, la psychanalyse ne peut être transmise qu’à travers des cheminements de formation qui durent des années et qui ne sont pas réglables par l’Etat. Ceci implique également, que les psychanalystes sont constamment appelés depuis Freud à questionner leur travail, à échanger de façon critique avec leurs collègues, à reprendre toujours à nouveau leur propre analyse ou à retourner en supervision. L’évaluation requise du travail psychanalytique existe bel et bien depuis son début dans une forme propre et souvent particulièrement intense. Lacan tout particulièrement, mais aussi Freud, ont en outre toujours incité les psychanalystes à analyser de façon critique la mesure du savoir de leur temps.

La transmission de l’expérience particulière de la psychanalyse est soumise à des conditions spécifiques. En font partie sa temporalité propre ainsi que la nécessité de concepts qui tiennent compte du fait qu’il s’agit en psychanalyse finalement de quelque chose d’indisponible. Ceci échappe à la logique de notre société marquée par le néo‐libéralisme. La psychanalyse examine et explore le lien social entre les humains, ainsi que les formes dominantes de la science en questionnant leurs formes de discours et leur rapport au subjectif dans le sens du singulier.


Nous avons l’impression que la psychanalyse et la psychothérapie sont de plus en plus appelées à devenir les moyens d’un contrôle étatique ou social, voire même judiciaire. Il est par l’exemple déjà avéré qu’en Grande‐Bretagne des citoyens soupçonnés de terrorisme doivent être saisis et « traités » dans des cabinets de psychanalystes, ce qui ferait office d’une rééducation.


Toutes ces évolutions méconnaissent qu’il ne s’agit pas en psychanalyse du statistiquement « normable », du rapidement saisissable et fixable, mais du singulier de la parole dans la rencontre entre l’analysant et l’analyste, qui a rapport à des règles de jeu « qui doivent puiser leur signification dans le contexte du plan de jeu » (Sigmund Freud : Zur Einleitung der Behandlung (1913), GW VIII, p.454). Ceci correspond à la cure analytique en tant que travail de culture et contredit l’idée du « citoyen transparent », de la création de normes pour tout et de la possibilité de contrôler les processus de socialisation. Dans cette mesure, nous ne considérons surtout pas les événements en Grande‐Bretagne et dans d’autres pays d’Europe, l’Allemagne y comprise, dans le sens d’intérêts catégoriels proprement dits. Pour nous, l’essence de la psychanalyse que Freud a nommée « travail de culture » est entièrement en jeu. Il s’agit quant à cette essence de l’affirmation de la loi du désir humain face à un Autre compris comme un tout, de l’ Autre de l’Etat et de son autorité. A travers la tentative d’une règlementation de la cure psychanalytique, la « normation » est par contre élevée au niveau de la « loi ».
Pour nous, en Allemagne, ainsi que pour nos collègues anglais, les Etats Généraux en France qui ont pu collecter plus de 15000 signatures en juillet 2008, représentent un espoir. Celles‐ci s’adressent à l’Assemblée Nationale contre d’avantage de régulation des conditions requises pour une installation comme psychothérapeute et pour renforcer le poids de la psychanalyse. Ces « Etats Généraux » comprennent également des psychanalystes de courants théoriques différents.

Nous soutenons avec insistance par cette résolution, également dans le cadre de la solidarité avec le College for psychanalysts à Londres, ainsi qu’avec le Center for freudian and analytic research, les efforts de nos collègues anglais pour rendre intelligible aux administrations sanitaires et aux hommes politiques de leur pays la valeur d’une psychanalyse aussi peu réglementée que possible par l’Etat, et ceci également dans le sens de la tradition démocratique de la Grande‐Bretagne qui donne une valeur particulière au citoyen émancipé. Nous parions par ailleurs sur le fait que le pays qui a accueilli Sigmund Freud lors de son émigration va rester fidèle à la tradition de cette hospitalité par rapport à la psychanalyse, ainsi que pour la transmission de l’oeuvre de ceux qui en Grande‐Bretagne ont repris la cause Freudienne et ont continué à la développer.

Ainsi, nous nous adressons à nos collègues de l’Assoziation für die Freudsche Psychoanalyse (Association pour la psychanalyse Freudienne), des archives Lacan à Brégence (Bregenz), de la Freud‐Lacan‐Gesellschaft (Association de psychanalyse, Berlin), du Psychoanalytisches Kolleg (Collège clinique psychanalytique), du Lehrhaus für Psychoanalyse (Ecole de psychanalyse) à Hambourg, du Kasseler Forum für Psychoanalyse (Forum de psychanalyse) à Kassel, pli à Munich, du Psychoanalytischer Salon Berlin ( Salon psychanalytique à Berlin), du Lacan Seminar à Zürich et du Neue Wiener Gruppe (Nouveau groupe de Vienne, Autriche), avec lesquels nous travaillons depuis de longues années.

Au‐delà de ces associations (germanophones), cet appel et la demande de le signer s’adresse également aux autres cercles psychanalytiques, ainsi qu’à tous ceux qui accordent de la valeur à la cause Freudienne et à la psychanalyse en tant que travail de culture.

Nous allons remettre cette liste de signatures à nos collègues anglais en février 2009 et la communiquer aux Etats Généraux en France dans le cadre de leur engagement « Sauvons la clinique ». Jusque‐là, nous vous invitons à joindre votre signature à cet appel en l’adressant à l’adresse mail de Michael Meyer zum Wischen, Psychanalyste à Köln, Allemagne : praxismzw@web.de

Traduction par Gabrielle Devallet‐Gimpel (Toulouse)

Les auteurs

Klaus Findl, bildender Künstler, Köln

Miriam Goretzki-Wagner, Coach, Bonn

Andreas Hammer, Dipl.-Psych., Köln

Fotini Ladaki-Schmidt, Dipl.-Psych., psychoanalytische Praxis, Köln

Béatrice Ludwig, Linguistin, Köln

Jean-Baptiste Mariaux, PhD., Köln

Dr. med. Michael Meyer zum Wischen, psychoanalytische Praxis, Köln

Karin Schlechter, bildende Künstlerin, Köln

Les signataires:

Karin Adler, Psychoanalytikerin, Paris

Eckhard Bär, Psychoanalytiker, Sozialarbeiter, Suchtherapeut, Kassel

Ute Bergmann-Näher, Ärztin, psychoanalytische Praxis, Rottenburg / Tübingen

Michel Borsotto, Psychoanalytiker, Coaraze Andréa Bryan, bildende Künstlerin, Köln

Cristina Burckas, Lic. Psych., psychoanalytische Praxis, Freiburg

Christine Chagneaud, Psychologin, Psychoanalytikerin, Albi

Patrick Coadou, Employé mairie, Villeneuve Les Bouloc, Psychopathologie clinique université du Mirail, Toulouse.

Prof. Dr. Marcus Coelen, Institut für romanistische Philologie LMU München, Psychoanalytiker, München

Geneviève Condou, Klinische Psychologin, Toulouse

Gabrielle Devallet-Gimpel, Psychiaterin, Psychoanalytikerin, Blagnac

Harold Dielmann, Dipl.-Psych., psychoanalytische Praxis, Köln

Dr. U. Oudée Dünkelsbühler, Dozentin und Psychoanalytikerin, Hamburg

Dr. phil. Susanne Gottlob, Psychoanalytikerin, Hamburg

Marylène Guery, Dipl.-Psych., psychotherapeutisch-psychoanalytische Praxis, Köln

Annemarie Hamad, Psychoanalytikerin, Paris

Maire Jaanus, Professor of English and Comparative Literature, Barnard College/Columbia University, New York, NY

Franz Kaltenbeck, Psychoanalytiker in Paris und Lille, sowie in der medizinisch-psychologischen Abteilung der Haftanstalt Sequedin am Centre Hospitalier Régional Universitaire de Lille

Eva Kiefer, psychoanalytische Praxis, Salzburg

Bernhard Kreuz, Dipl.-Psych., psychoanalytische Praxis, Neckartenzlingen / Tübingen

Ursula Lefkowitz, Psychoanalytikerin, Rambouillet

Dr.med. Chrisian Kläui, Psychiater und Psychoanalytiker, Basel

Christian Kohner-Kahler, Bewährungshilfe, Universität Wien, FH Linz

Corinne Maier, Psychoanalytikerin, Brüssel

Barbara Meyer zum Wischen, Dipl.-Psych., psychotherapeutische Praxis, Köln

Dr.med. André Michels, Psychiater und Psychoanalytiker, Luxemburg und Paris

Catherine Moser-Fride, Dipl.-Psych., Paris IV Sorbonne, psychoanalytische Praxis, Elchingen (bei Ulm)

Andreas Gottfried Müller, Dip.-Psych., psychoanalytische Praxis, Bremen

Dr.med. Peter Müller, Arzt und Psychoanalytiker, Karlsruhe

Susanne Müller, Dipl.-Psych., Kunstwissenschaftlerin, Paris

Prof. Dr. Karl Josef Pazzini, Koordinator des Psychoanalytischen Kollegs; Universität Hamburg, Fakultät für Erziehungswissenschaft, Psychologie und Bewegungswissenschaft, Sektion 1, Bildungstheorie, Bildende Kunst, Hamburg

Univ.-Prof. Dr. August Ruhs, Universitätsklinik für Psychoanalyse und Psychotherapie, Wien

Avi Rybnicki, Psychoanalytiker, Tel Aviv

Pieretta Sakellariou, psychologue clinicienne, plasticienne, Toulouse

Marie-Jean Sauret, psychanalyste (APJL), professeur des universités, Toulouse Dr.med Georges Schmit, psychoanalytische und psychiatrische Praxis, Brüssel

Dr. phil Bernhard Schwaiger, Dipl.-Psych., psychologischer Psychotherapeut, Neustrelitz

Madlen Sell, Dipl.-Psych., Freiburg i. Br.

Véronique Sidoit, Psychoanalytikerin, Paris

Khadija Taoujni, Étudiante en psychothérapie, Paris

Laure Thibaudeau, Psychoanalytikerin, Paris

Dr. med. Michael Turnheim, Universitätsdozent, Psychiater, Psychoanalytiker, Wien, Paris

Dr. Johanna Vennemann-Bär, psychologische Psychotherapeutin, Psychoanalytikerin, Hann.-Münden, Rom

Rivka Warshahawsky, Psychoanalytikerin, Klinische Psychologin, Israel

Mai Wegener, psychoanalytische Praxis, Berlin

Dr. phil. Peter Widmer, psychoanalytische Praxis, Zürich

Mag. Dr. phil. Markus Zöchmeister, psychoanalytische Praxis, Salzburg

 

Appendice

THE COLLEGE OF PSYCHOANALYSTSUK PRESS RELEASE

Under proposed new government guidelines, most forms of psychoanalysis could become illegal in 2009. The Government aims to regulate talking therapies next year and has already started the process of assessing the field. The Health Professions Council has been given the task of regulating talking therapies, with its partner Skills for Health (SfH) charged with developing National Occupational Standards for therapeutic work. Nearly all the psychotherapy and psychoanalytic organisations protested that HPC was inappropriate for talking cures, yet this has been totally ignored and HPC imposed as the regulator. The psychodynamic and psychoanalytic organisations in this country are already regulated by two main bodies (UKCP and BPC) which have been developed through the profession over the last twenty-five years. Each of the member organisations of UKCP and BPC has strict codes of ethics, practice and complaints procedures, and is inspected periodically by the regulatory body. Yet the new developments will render the existing regulatory structures for the most part obsolete. With this comes a new vision of what psychodynamic and psychoanalytic work actually is. For HPC and SfH, psychoanalytic work is seen more as an intervention to be applied – like a drug – TO patients than a long and painstaking work done BY patients. This view of therapy as an external intervention is reflected in the government’s plan to ‘give’ therapy to young Muslims they suspect of harbouring aspirations to terrorism: psychotherapy becomes a tool of social control rather than a choice made by the individual to explore their own life. A consultation process was begun by SfH in 2007, and the results just published in draft form.More than 450 rules have been listed for psychodynamic and psychoanalytic therapy. They dictate every aspect of how therapists should organise their sessions, how they should ‘monitor’ themselves and how they should carry out their work. They go into minute detail about the timing of interventions, the setting of the therapy, its aims – and even the expression of appropriate ‘feelings’. Such an application of externally-imposed rules – most of which were expressly contraindicated by Freud, Jung and the analysts who followed, such as Klein, Lacan and Winnicott – removes the very foundation on which such therapies are based, namely the freedom of both parties to work together authentically and creatively. If these rules are accepted, then it will no longer be possible for analysts – and many therapists – to work in this country. The SfH project shows how analytic work is being forced into the current culture of outcomes, where everything can be predicted in advance and evaluated in relation to the expected results. Analysis, however, involves an open-ended relationship, where results may emerge that were never predicted or even thought of by the person in analysis. The very distinction between conscious and unconscious motivation that lies at the heart of analytic work is ignored by the proposed regulations which encourage a ‘false self’, a box-ticking clinician, always fearful of being watched by the authorities and anxious to please them. If analysis has an aim, it is to help patients free themselves from irrational forms of authority, exactly those that now threaten to constrain the work of analysts. According to the government roadmap, HPC will establish a list of reputable practitioners, which will mean effectively those who adopt their particular formulations as to what psychoanalysis is about. All the documentation published to date by HPC shows a serious misunderstanding of the nature of analytic work, together with a new insistence on ‘good character’ defined in highly rigid ways. If this goes ahead, then members of the public will no longer have the freedom to choose their analyst. Rather, they will have to select a practitioner from a list which only includes those who practise a particular form of therapy. How did this situation come about after the long process of consultation with the profession? The working parties at SfH which have drafted the new rules are made up almost exclusively of members from one single highly partisan grouping, concerned to define psychoanalytic psychotherapy in a very narrow frame. This narrow frame fits a particular technique developed by the Chair of the SfH National Strategy Group together with the Chair of the SfH Working Group known as ‘Mentalization Based Therapy’ (MBT). Some research shows evidence for the value of this technique for particular NHS patient categories, but it represents a tiny minority of the total psychoanalytic therapy that is undertaken, mostly in the private sector. Its techniques and ethical framework are entirely opposed to most traditional psychoanalytic work. The Working Group and the National Strategy group, under these chairs, have excluded contributions which do not meet this narrow frame. SfH had promised seats on the working parties to representatives of other groupings, yet these were then withheld and SfH have admitted that they have not chosen to develop their work democratically. Requests for documents about the consultation process obtained under the Freedom of Information Act have shown astonishing failure to follow proper procedures and the hijacking of the consultation by a small and ambitious group of individuals. Thousands of therapists have been writing to MPs and politicians about the current situation, seeking a recognition of the fact that analytic work cannot be reduced to a set of rules to be mechanistically applied to a patient with predictable outcomes, but involves an exploration of the meaning of an individual’s history which can never be guessed in advance. Analytic work, for the majority of analysts, should be regulated by the bodies established by the profession and not by the State. For more information contact:

Haya Oakley (Site for Contemporary Psychoanalysis) – 07929 559 817 Julia Carne (Psychoanalytic Consortium) – 07774 903204 Darian Leader (Centre for Freudian Analysis and Research) – 07952 520 540 Sian Ellis (Association for Group and Individual Psychotherapy) – 07949 088 963 Joe Suart (The Guild of Psychotherapists) – 07772 510 475 Anne Worthington (The Guild of Psychotherapists) – 07904 870

 

E. Roudinesco : l’inculture au profit de la sécurité

 

Elisabeth Roudinesco dans Libération du 31 12 2008 : "Sécurité et inculture" : 

" En fait, nous, les Français, avons installé un pouvoir populiste et là où on devrait trouver l’autorité, on trouve désormais le discours sur la sécurité. Ainsi le traitement des malades mentaux et des prisonniers va-t-il à contre-courant des progrès réalisés, par exemple, en Europe du Nord, où il est prouvé que plus on réinsère intelligemment les délinquants et les malades mentaux, moins il y a de récidive. C’est un cercle vicieux : l’état des prisons ne va pas s’améliorer, les services psychiatriques ne recevront pas plus de moyens, donc la résinsertion va se passer toujours plus mal et on justifiera ainsi les pires mesures ".

Fument-ils en dormant ?, par Laurent Greilsamer

Voici la preuve de la validité de la notion de surmoi freudien et de celle de retour du refoulé, selon Laurent Greilsamer dans Le Monde :

" C’est une information sidérante qui n’a occupé que quelques lignes ou une poignée de secondes dans les médias : les fumeurs français fument toujours autant. Autant dire que la loi qui interdit de fumer dans les cafés, les bars-tabac et les restaurants depuis janvier 2008 n’a pas permis de faire reculer une consommation insolente.

Les fumeurs ont grillé 54 milliards de cigarettes cette année, ni plus ni moins qu’en 2004 ou 2005. Ils fument obstinément, obsessionnellement, et la première question qui vient à l’esprit, teintée d’un étonnement admiratif, c’est : comment font-ils ? Partant du principe que les Français travaillent chaque jour huit heures, qu’ils en passent deux dans les transports, deux dans les brasseries, quatre à regarder la télévision, et finalement huit à dormir, quand trouvent-ils donc le temps de fumer leur paquet quotidien ?

Oui, comment les Français font-ils pour rattraper le temps perdu ? Consomment-ils désormais leur ration à la chaîne ? Fument-ils en regardant la télévision, au risque de distraire une parcelle de leur cerveau disponible aux annonceurs et aux publicitaires ? Fument-ils en mangeant ? Mastiquent-ils en même temps nicotine et protéines, picotin et picotine ? Fument-ils au lit ? Fument-ils en dormant ? Questions bouleversantes qui obligent à reconsidérer totalement l’usage du temps de nos contemporains et inclinent à penser que le fait de fumer constitue pour certains un trait quasi existentiel.

Vous voulez interdire le tabac ? Vous croyez pouvoir enrayer la consommation de cigarettes ? Vous rêvez ! Des forces obscures, des forces proprement humaines résistent. En réalité, vous stimulez l’envie, la tentation. Car les chiffres publiés sont trompeurs en faisant croire à des ventes étales. L’interdiction de fumer dans les cafés, couplée à une augmentation régulière des tarifs des blondes et des brunes, stimule en fait les pulsions d’achat. Aux 54 milliards de cigarettes écoulées officiellement cette année, il faut ajouter les achats hors de France par les populations frontalières et l’explosion durable de la contrebande. Sans compter que la crise économique et le stress favoriseront en 2009 le tabagisme, comme c’est déjà le cas aux Etats-Unis

Faut-il en conclure que la loi appliquée depuis janvier 2008 est un fiasco ? Non, bien sûr ! Ce texte consacre la victoire des non-fumeurs, hier obligés d’inhaler la fumée des autres. Il a rendu un "nez" à des millions de citoyens privés de leur flair au point qu’ils ne savaient plus distinguer l’ail de l’oignon, le bordeaux du bourgogne, ni l’air des villes de celui de la campagne.

Mais surtout, ce texte confirme qu’il est vain d’espérer – que ce soit en claquant des doigts ou en promulguant des lois – la naissance d’un homme nouveau, sans addiction, sans vice. La courbe des ventes de cigarettes en France démontre à la perfection qu’on ne peut renoncer à un vice sans contrepartie. Ou alors le vice en question perdure en se déplaçant.

C’est le principe des vases communicants appliqué à un usage, une coutume ou un besoin ancré depuis des siècles. Vous le chassez d’un point, il revient ailleurs. C’est ce qui est apparemment arrivé aux fumeurs : s’ils ne peuvent plus fumer le jour, ils fument la nuit. S’ils ne peuvent plus ni fumer au travail ni dans les cafés, ils fument dehors et chez eux. Au risque d’enfumer les leurs. Avec une certitude : tant qu’un produit de substitution aussi puissant que le tabac ne sera pas proposé en compensation, les fumeurs continueront à fumer. A moins qu’ils ne se mettent à boire davantage. Mais là, nous n’avons pas encore les derniers chiffres…"


Courriel : greilsamer@lemonde.fr

LE MONDE | 22.12.08

Le fou du pétitionnaire

A lire, un article de Daniel Pendanx à Bordeaux sur la « folie pétitionnaire » des responsables d’institutions en psychiatrie (Sur Oedipe).

« Ne pourrait-il s’agir aussi par là, par la bande (au sein de la communauté inavouable), de conquérir l’innocence, une espèce d’immunité narcissique, une façon de ne rien vouloir apprendre de nouveau sur notre propre désir, notre propre folie «meurtrière», et ce tout en apaisant notre culpabilité ? »

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Le fou du pétitionnaire

A lire, un article de Daniel Pendanx à Bordeaux sur la « folie pétitionnaire » des responsables d’institutions en psychiatrie (Sur Oedipe).

« Ne pourrait-il s’agir aussi par là, par la bande (au sein de la communauté inavouable), de conquérir l’innocence, une espèce d’immunité narcissique, une façon de ne rien vouloir apprendre de nouveau sur notre propre désir, notre propre folie «meurtrière», et ce tout en apaisant notre culpabilité ? »

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Nous refusons la politique de la peur, après le discours de Sarkozy du 2 décembre 2008


- Les premiers signataires 

- Signer la pétition

" Les annonces de Nicolas Sarkozy le 2 décembre au centre hospitalier spécialisé Erasme à Antony sont dans une remarquable continuité avec ses différentes décisions prises depuis l’époque où il était ministre de l’intérieur : loi sur la prévention de la délinquance, amputée de ses articles portant sur les malades mentaux, mais finalement réintroduits dans leur essence dans la loi de rétention de sûreté[1], le fichier Edvige, et maintenant dans une loi sur l’hospitalisation psychiatrique. L’amalgame organisé depuis la loi du 30 juin 1838 entre ordre public et obligation de soins trouve aujourd’hui son achèvement en une identification du soin à la seule mesure d’ordre public au nom d’une dangerosité potentielle, et s’inscrit dans un ensemble liberticide.

Depuis environ 3 ans, à chaque victime exemplairement médiatisée répond une nouvelle loi répressive. Logique démagogique qui ose avec arrogance déclarer ne connaître que les droits de l’homme pour la victime et subordonner les droits des « autres » à leur dangerosité. Logique de juriste besogneux qui se doit d’étalonner le droit à une justice d’élimination. Logique de violence sociale qui condamne la psychiatrie à repérer, contrôler et parquer à vie les marginaux, déviants, malades, désignés potentiellement dangereux. Logique de l’abus rendu légal, enfin, puisque cette dangerosité n’est ni définie, ni précisément limitée, ouvrant la voie à une extension indéfinie des mesures qui la visent. Obsession qui transforme tout accident en événement intolérable, la moindre erreur en défaillance monstrueuse, légitimant des précautions sans cesse durcies et toujours condamnées à se durcir car on ne supprimera jamais la possibilité d’un risque. A terme, nous ne serions même pas dans la mise en place d’un système de défense sociale —historiquement institué et toujours présent dans de nombreux pays européens (Allemagne, Belgique, Italie, Pays Bas, …)— à côté d’un système de soins psychiatriques « civil », mais dans le formatage d’une flic-iatrie dans les murs d’un asile d’aliénés post-moderne comme dans la ville.

Sur ce point, nous tenons à alerter du danger les familles et leurs associations,  les associations de patients et ex-patients. Le projet du président de la République n’est pas une obligation de soins ambulatoire, mais bel et bien une détention ambulatoire qui au plan des soins se résumerait à l’injection bimensuelle ou mensuelle d’un neuroleptique à action prolongée ou à la prise forcée d’un thymorégulateur, et qui au plan de la liberté individuelle placerait le sujet sous un régime de la liberté surveillée : tutelle à la personne, assignation à résidence, bracelet électronique, … ; tout cela sous l’égide des services préfectoraux, des services de psychiatrie publique … et de la famille. Pourquoi alors pour les soignants rechercher et travailler le consentement libre et éclairé ? Pourquoi pour les services de psychiatrie se mettre dans l’obligation (pour lui et son entourage) d’accueillir, d’écouter, de prendre soin, de soigner, d’accompagner un sujet souffrant, c’est-à-dire de le considérer dans sa dignité et sa singularité de personne, d’individu social, et de sujet de droit ? Disons aussi clairement aux usagers et à tous les citoyens que le soutien affiché par le chef de l’Etat à sa ministre de la santé pour son projet de loi HSPT (hôpital, santé, patients et territoire), son chantage public au soutien à ses réformes, confirme qu’il n’y a pas contradiction entre politique sécuritaire et politique de réduction des moyens pour la santé et le social. De plus, il semble aussi mettre fin à la psychiatrie de secteur comme psychiatrie généraliste dans la communauté comme les textes sur la nouvelle gouvernance le laissaient prévoir.

Que de vigilance obligée, que d’énergie perdue pour défendre les moyens existants face au bulldozer administratif et comptable. Pour les internés, nous savons : des moyens pour des cellules d’isolement, des unités pour malades difficiles, des vigiles et des caméras de surveillance. Pour les personnes qui seront soumises au traitement psychiatrique ambulatoire contraint (et elles seront beaucoup plus nombreuses que l es « sorties d’essai » prévues par la loi du 27 juin 1990) : Pour faire quoi et comment en dehors de la contrainte à la compliance des patients et d’une carcéralité ambulatoire, y compris pour des personnes n’ayant jamais fait l’objet d’une mesure de placement? Quels seraient les critères pour prendre une telle mesure ? La question de la levée d’une telle mesure fait également problème : la guérison ?

Que nous soyons contraints de répéter une fois de plus qu’il n’y a pas à assimiler crime ou délinquance et « maladie mentale », dangerosité et « maladie mentale », nous blesse professionnellement et politiquement au regard des décades de luttes et de pratiques de progrès dans le champ de la santé mentale. Que nous soyons contraints de répéter qu’il n’y a pas de risque zéro, que les politiques dites de « tolérance zéro » (pas davantage que les politiques de « défense sociale ») n’éliminent la dangerosité sociale, nous fait craindre que nous tendions —loi d’attaque sociale après loi d’élimination, outrances policières ou politiques après outrances policières ou politiques— au système décrit et dénoncé par Hannah Arendt : Le totalitarisme ne tend pas à soumettre les hommes à des règles despotiques, mais à un système dans lequel les hommes sont superflus (in Les origines du totalitarisme). Le type de pouvoir exécutif à l’œuvre ne laisse rien échapper, intervient sans cesse sur les professionnels pour les sanctionner et les corriger au moindre accident. Il conduit ceux-ci à l’excès de zèle pour prévenir les risques de ce qui n’est même plus excusé en tant que « bavures » ; au mieux, nous avons droit aux phrases compassionnelles du chef de l’Etat. La banalité du mal s’installe en même temps que les scandales s’accumulent : pour les « sans papiers », il faut faire du chiffre ; pour éduquer les collégiens contre la drogue, il faut faire une descente musclée de gendarmes ; pour que « justice soit faite », il faut l’affaire consternante du journaliste de Libération ou encore la menace de centres de rétention pour sdf récalcitrants.

Il ne s’agit donc guère de sagesse populaire et de  vertu républicaine, mais bien d’une idéologie populiste et d’une politique sécuritaire dangereuses, qui dans le même temps poursuivent au pas de course la démolition des services publics et une politique de santé entrepreneuriale et de paupérisation.

Nous nous déclarons opposants résolus à cette idéologie et à cette politique. Nous déclarons que nous continuerons d’y résister concrètement et solidairement. Nous appelons tous ceux qui agissent à élaborer un manifeste constituant d’un front du refus ".

Contact : cedep.paris@wanadoo.fr

Signataires (à la date du 9 décembre 2008) :

Sophie Baron – Laforet, psychiatre praticien hospitalier, vice-présidente de l’ARTASS

Francine Bavay, vice présidente de la région Ile de France en charge des solidarités et du développement social – les Verts

Alain Buzaré, psychiatre praticien hospitalier, Angers

Alain Chabert, psychiatre responsable de service, Chambéry

Franck Chaumon, psychiatre praticien hospitalier, psychanalyste, Paris

Jean Danet, universitaire, Nantes

Gilles Devers, avocat, Lyon

Claude Olivier Doron, philosophe et anthropologue de la santé, Université Paris VII

Jean-Pierre Dubois, président de la Ligue des Droits de l’Homme

Hélène Franco, secrétaire générale du syndicat de la magistrature, juge pour enfants à Bobigny

Dominique Friard, vice-président du Serpsy, cadre de santé

Jean Furtos, psychiatre responsable de service, Directeur scientifique de l’ORSPERE / ONSMP

Claire Gekiere, psychiatre responsable de service, Union Syndicale de la Psychiatrie

Serge Klopp, cadre de santé, militant du PCF, Paris

Pénélope Komites, adjointe au maire du XIIème arrondissement en charge de l’action sociale – les Verts

Anik Kouba, psychologue clinicienne, Clichy sous bois-Montfermeil, CEDEP

Olivier Labouret, psychiatre responsable de service, Toulouse

Jean Claude Laumonier, responsable santé de la LCR, cqdre de santé retraité

Christian Laval, sociologue, Lyon

Anne-Marie Leyreloup, présidente du Serpsy

Claude Louzoun, psychiatre praticien hospitalier, président du CEDEP ; Union syndicale de la psychiatrie

Jean-Pierre Martin, psychiatre praticien hospitalier, vice-président du CEDEP ; Union syndicale de la Psychiatrie

Jacques Michel, professeur à l’Institut des sciences politiques, Lyon

Marie Napoli, présidente de l’Union Syndicale de la psychiatrie

Pierre Paresys, psychiatre responsable de service, Lille

Serge Portelli, vice-président du tribunal d’Evry, syndicat de la magistrature

Marie Rajaplat, vice-présidente du Serpsy

Pauline Rhenter, politologue, Groupe de recherches en sciences sociales Ville et santé mentale, Paris

Jean Vignes, secrétaire Fédération Sud santé sociaux


[1]  Certains d’entre nous sont parmi les acteurs, soutiens et signataires des déclarations, pétitions, actions —dont la dernière en date : Non à la perpétuité sur ordonnance— contre les lois et actes liberticides qui ont cours en continu à l’heure actuelle.


 

DISCOURS DE M. LE PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE

L’HOSPITALISATION EN MILIEU PSYCHIATRIQUE

Antony – Mardi 2 décembre 2008

Madame la Ministre, chère Roselyne,

Monsieur le Président du conseil général,

Monsieur le Maire,

Mesdames et Messieurs les Parlementaires,

Monsieur le Préfet,

Mesdames, Messieurs,

C’est la première fois, qu’un Président de la République rend visite au personnel d’un hôpital

psychiatrique. Je n’en tire aucune fierté personnelle. Je considère que faisant cela, je ne fais que mon devoir. Parce que vous accomplissez chaque jour une oeuvre remarquable au service de la société et si vous n’étiez pas là, bien peu nombreux seraient les volontaires pour faire votre travail. Vous travaillez dans un environnement rude pour prendre en charge des patients qui peuvent ne pas accepter les soins. Votre rôle est de guérir les maux de l’âme, les souffrances mentales qui sont sans doute les plus mystérieuses et les plus difficiles à traiter. Vos moyens d’agir, ce ne sont pas les IRM, les blocs opératoires, les prothèses : ce sont vos paroles, votre savoir faire dans la relation avec le patient, les

médicaments aussi.

Votre exercice professionnel et votre pratique sont à la fois riches et complexes. Votre métier, j’en suis bien conscient, comporte des risques. Votre travail vous apporte de grandes satisfactions quand un malade va mieux. Mais il y aussi l’agressivité, la violence, les réadmissions fréquentes de tous ces patients dont vous vous demandez si la place est bien ici. Je comprends fort bien que, certains jours, les difficultés de votre métier vous pèsent. Ces jours-là, quand vous ressentez ce poids, vous devez aller puiser dans l’amour de votre travail, la solidarité de vos collègues, la force de continuer.

Médecins, psychologues, infirmières, aides-soignantes, techniciens, agents de service, personnels administratifs en milieu psychiatrique, il n’y a aucune raison de cacher votre métier, vous êtes indispensables à la société, le rôle du chef de l’Etat, c’était d’abord de dire aux Français : regardez ces professions dont nous avons besoin. De tous les soignants, vous êtes sans doute ceux qui connaissent le plus intimement vos patients. Vous prodiguez des soins au long cours à des personnes qui, pour guérir, doivent pouvoir s’ouvrir à vous et aux autres. Etablir une relation personnelle entre vos patients et vous, c’est la clé. C’est ce qui fait l’extrême exigence de votre rôle. C’est ce qui en fait également sa noblesse.

J’ai voulu vous rendre hommage à vous, les personnels de l’hôpital psychiatrique, qui fait finalement peu parler de lui, l’hôpital psychiatrique qui est souvent incompris, l’hôpital psychiatrique qui est rarement reconnu. Lorsque l’on parle d’établissements d’excellence, on parle bien souvent d’autres établissements que des vôtres.

Comme notre société a besoin de vous, nous devons nous engager pour que l’on parle de vos établissements autrement qu’à l’occasion de faits divers qui mettent en cause les patients qui vous sont confiés. A mes yeux, ces faits divers ne remettent nullement en question votre compétence, votre dévouement, et les services que vous rendez à la société. Mais ces faits divers doivent nous interroger tous, moi compris, sur les lacunes que peut révéler notre système d’organisation et de fonctionnement de la prise en charge. Surtout lorsque des drames ne peuvent pas être imputés à la seule fatalité. C’est vraiment la maladie de notre temps, de tout expliquer par la fatalité : tout, la crise, les problèmes.

Non, C’est trop simple. On ne peut pas simplement dire : c’est la fatalité. Pourquoi être responsable si la fatalité explique tout ?

Vous vous souvenez tous du meurtre, dont on me parlait il y a quelques instants, commis il y a quelques jours à Grenoble sur une personne de 26 ans par un malade qui avait fugué de l’hôpital psychiatrique de Saint-Egrève. Je veux adresser mes pensées à la famille de ce jeune homme. Et vous dire que j’ai été choqué par cette affaire. Voilà une personne –je veux dire le futur meurtrier- qui avait déjà commis plusieurs agressions très graves dans les murs et hors les murs ! Voilà une personne éminemment dangereuse qui bénéficiait pourtant de deux sorties d’essai par semaine ! Et j’entends dire que rien n’indiquait que cette personne pouvait à nouveau passer à l’acte, que rien n’avait été fait pour renforcer sa surveillance ? Et j’ai été choqué de ne pas entendre beaucoup de mots pour la famille de la victime.

Entendons-nous bien. La place des malades n’est pas en prison. Si on est malade, on va à l’hôpital. Et je trouve injuste la façon dont on parle, ou plutôt dont on ne parle pas, des hôpitaux psychiatriques.

Mon propos n’est pas de dire que la seule solution est l’enfermement. Surtout l’enfermement à vie. Mon propos n’est pas de dire que seuls comptent les risques pour la société et jamais le cas particulier du malade. Vous êtes du côté du malade mais si vous ne l’étiez pas, qui le serait ? C’est le rôle des praticiens. C’est le rôle des soignants que d’être en quelque sorte inconditionnels du malade et de sa guérison. Mais je ne peux pas, moi, me mettre sur le même plan. La Ministre ne peut pas se mettre sur le même plan. C’est dans la rencontre de nos deux responsabilités que l’on trouvera le bon équilibre.

Un schizophrène est, avant toute autre considération, une personne malade. Je mesure l’apport extraordinaire de la psychiatrie à la médecine d’aujourd’hui et la singularité de votre mission.

Il faut trouver un équilibre, que nous n’avons pas trouvé, entre la réinsertion du patient absolument nécessaire et la protection de la société. Dire cela ce n’est bafouer personne. Mon devoir c’est de protéger la société et nos compatriotes, de la même façon que les personnels. Parce que vous êtes les premiers au contact de cette violence éruptive, imprévisible et soudaine. L’espérance, parfois ténue, d’un retour à la vie normale, – j’ose le dire ici – ne peut pas primer en toutes circonstances sur la protection de nos concitoyens. Mettez-vous aussi à ma place. Je dois répondre à l’interrogation des familles des victimes que je reçois. Les malades potentiellement dangereux doivent être soumis à une

surveillance particulière afin d’empêcher un éventuel passage à l’acte. Et vous savez fort bien, mieux que moi, que des patients dont l’état s’est stabilisé pendant un certain temps peuvent soudainement devenir dangereux.

Cela pose la question des moyens. Il faut plus de sécurité et de protection dans les hôpitaux

psychiatriques. Cette protection, nous vous la devons d’abord à vous, qui êtes en première ligne. Aux familles, parce que les familles sont les premières à porter le risque quotidien de la dangerosité.

Je souhaite que plusieurs mesures soient mises en oeuvre à cette fin.

Nous allons d’abord, chère Roselyne BACHELOT, réaliser un plan de sécurisation des hôpitaux psychiatriques. Et la Ministre de la santé a dégagé 30 millions d’euros. Ces investissements serviront à mieux contrôler les entrées et les sorties des établissements et à prévenir les fugues. Quand un patient hospitalisé d’office sort du périmètre autorisé par son médecin, l’équipe soignante doit en être informée tout de suite. Certains patients hospitalisés sans leur consentement seront équipés d’un dispositif de géo-localisation qui, si cela se produit, déclenche automatiquement une alerte.

Ce système est déjà utilisé à l’hôpital, par exemple dans les unités qui soignent des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Cela permettra de rassurer les personnels et d’alléger leurs tâches.

Par ailleurs, au moins une unité fermée va être installée dans chaque établissement qui le nécessite.

Ces unités seront équipées de portes et de systèmes de vidéosurveillance pour que les allées et venues y soient contrôlées.

Enfin, nous allons aménager 200 chambres d’isolement. Ces chambres à la sécurité renforcée sont destinées aux patients qui peuvent avoir des accès de violence envers le personnel.

La création d’unités fermées et de chambres d’isolement supplémentaires est une mesure dont je veux souligner l’importance. Ce n’est pas à vous que je vais apprendre que certaines personnes malades sont plus agressives que d’autres ; que certains patients ne sont pas faits pour l’hospitalisation conventionnelle sans pour autant relever des unités pour malades difficiles. Il manque, entre les deux, une prise en charge intermédiaire. C’est précisément ce vide que viendront combler les unités fermées et les chambres d’isolement.

Pour les malades les plus difficiles, nous allons, là aussi, renforcer le dispositif de prise en charge. Quatre unités supplémentaires pour malades difficiles de quarante lits chacune vont être créées. C’est une mesure, qui doit permettre aux personnels de travailler dans les conditions les plus appropriées à la spécificité de certains malades. C’est 40 millions d’euros d’investissement et 22 millions d’euros de fonctionnement en plus car, naturellement, il faut le personnel qui va avec ces nouvelles places.

L’Etat investira 70 millions d’euros -30 pour la sécurisation des établissements et 40 pour les unités pour malades difficiles. Et je souhaite que l’on aille plus loin. J’ai annoncé une réforme sanitaire des procédures de l’hospitalisation d’office. J’ai bien conscience que ce sont des sujets qu’il n’est pas raisonnable pour un Président de la République d’évoquer, m’a-t-on dit.

Pourquoi se mettre là-dedans ? Tout le monde s’est cassé les dents. Je vais me mettre là-dedans parce que c’est indispensable. Et, justement, parce que c’est difficile, c’est mon rôle de ne pas me cacher et de ne pas fuir les problèmes difficiles. Le drame de Grenoble ne doit pas se reproduire.

J’ai demandé à Roselyne BACHELOT, qui a toute ma confiance, de préparer un projet de loi.

Alors, vous me direz que le placement d’office ne concerne que 13% des hospitalisations. Mais ce sont celles qui exigent le plus de précautions, ce sont les plus difficiles. Là encore, je pense qu’un meilleur équilibre entre la réinsertion absolument nécessaire et la sécurité est nécessaire. Entre le tout angélique et le tout sécuritaire, est-ce que l’on ne peut pas se mettre autour d’une table pour trouver le bon équilibre, raisonnable, entre gens de bon sens ? Il faut réformer l’hospitalisation d’office pour concilier la qualité des soins et la sécurité des personnes.

Nous allons d’abord instaurer une obligation de soins en milieu psychiatrique. 80% de vos patients sont pris en charge en ville. De même qu’il existe l’hospitalisation sans consentement, il faut qu’il y ait des soins ambulatoires sans consentement. C’est l’intérêt même du patient et de sa famille.

L’obligation de soins doit être effective même en cas d’absence ou de défaut de la famille. On ne peut pas laisser seul un patient qui a un besoin manifeste de soins et qui peut, parfois, refuser de s’y soumettre.

Je connais bien le principe : nul ne peut être soigné sans son consentement. Encore faut-il que son consentement soit lucide. Vaste débat, me direz-vous, mais j’ai des obligations de résultats vis-à-vis de la société. Peut-on laisser des gens qui ont besoin d’être soignés sans être soignés, simplement pour la liberté qu’ils peuvent avoir de se détruire ? Ayons ce débat.

Moi je pense que c’est de la non assistance à personne en danger. Mais j’accepte bien volontiers qu’on discute, mais discutons-en vraiment, allons jusqu’au bout de la discussion. Les sorties de patients, absolument indispensables, doivent être davantage encadrées. La décision d’autoriser une personne hospitalisée d’office à sortir de son établissement ne peut pas être prise à la légère. Je ne dis pas qu’elle est prise à la légère. Vous avez des convictions j’en ai aussi. Je dis que la décision de sortie est une décision qu’on ne peut pas prendre à la légère. Elle ne l’est pas, tant mieux.

Mais allons plus loin, c’est une décision qui est lourde de conséquences. Je réfléchis à un système ou le préfet doit prendre ses responsabilités. Pourquoi le préfet ? Parce que c’est le représentant de l’Etat. En cas de sortie d’essai ou définitive, il doit y avoir un avis rendu par un collège de trois soignants : le psychiatre qui suit le patient, le cadre infirmier qui connaît la personne, ses habitudes et un psychiatre qui ne suit pas le patient. Et les psychiatres libéraux doivent pouvoir en faire partie. L’exercice collégial est la clé de la réforme. L’avis des experts est indispensable, mais je veux poser la question les experts. Les experts donnent leur avis mais la décision, ce doit être l’Etat, ou dans certains cas la

justice, mais pas l’expert. Je ne suis pas pour une société d’experts : les experts en comptabilité, les experts en bâtiment, les experts en médecine, les experts encore toujours.

Mais il y a un Etat, une justice, qui doivent trouve un équilibre entre des intérêts contradictoires et des points de vue contradictoires. Et le patricien doit pouvoir donner son avis de patricien : à son avis, cette personne est-elle capable de sortir, en a-t-elle besoin pour être soignée. Cette appréciation là, cette conviction là, sont parfaitement nécessaires et respectables, mais il faut qu’elles soient confrontées à une autre appréciation, celle de celui qui a à garantir l’ordre public et la sécurité des autres. Et c’est dans la rencontre entre ces deux points de vue, le point de vue de celui qui soigne le patient et le point de vue

de celui qui a la charge de l’ordre public qu’on peut trouver le bon équilibre. Et le préfet est là pour représenter l’Etat.

Je ne veux plus que les préfets décident de façon aveugle, automatique. Quand il y a un drame, chacun se renvoie la responsabilité et au fond trop de responsables tuent la responsabilité. Je veux qu’ils engagent leur responsabilité en connaissance de cause

Enfin, le Gouvernement s’assurera que les informations administratives sur les hospitalisations d’office soient partagées entre tous les départements avec un secret médical respecté de la façon la plus stricte.

Je voudrais vous dire que l’hôpital psychiatrique, c’est, à mes yeux, d’abord et avant tout d’un hôpital.

Il faut une grande ambition pour nos établissements psychiatriques qui doivent être considérés comme une composante à part entière du service public de l’hospitalisation. Je souhaite que vous soyez davantage concernés par la réforme de l’hôpital et mieux impliqués dans sa mise en oeuvre. Cette réforme, elle est aussi faite pour vous.

Et si la question de l’organisation et des ressources de l’hôpital psychiatrique se pose, alors nous devons, avec votre ministre, la poser sans tabou. Et c’est pour moi une priorité.

Grâce au plan de santé mentale 2005-2008, les moyens de fonctionnement alloués au secteur public ont progressé d’un peu plus d’un milliard d’euros entre 2004 et 2008. 3 000 postes de médecins et de soignants ont été créés. Le nombre de lits d’hospitalisation est resté stable depuis 2004, alors même que la prise en charge ambulatoire s’est développée, ce qui est heureux.

Un plan d’investissement important, en plus de celui que je viens de vous annoncer, est en cours. 342 opérations de modernisation doivent être réalisées entre 2006 et 2010 pour un montant total d’1,5 milliard d’euros.

Je le dis au ministre de la Santé, s’il apparaît qu’il faut investir davantage, nous investirons davantage. S’il faut accélérer certains projets, nous les accélérerons. J’y suis prêt. Mais je le dis aux praticiens que vous êtes, des moyens supplémentaires, oui, mais des réformes aussi : les deux vont de pair. Des moyens supplémentaires au service d’une politique de réforme : pas d’immobilisme dans ce secteur non plus.

Il faut que l’hôpital psychiatrique – allez, j’ose le mot – ait un patron, et un seul, qui ait le pouvoir de dire oui, de décider et d’agir. Il faut aussi que l’hôpital psychiatrique coopère davantage avec les autres acteurs de l’offre de soins, pour mieux gérer les urgences et pour rendre le parcours du patient plus fluide. Il est enfin important, essentiel, d’accroître l’attractivité de vos métiers et de vos carrières.

C’est un problème majeur dans notre pays. Vous avez un pays passionnant mais extrêmement exigeant. Il faut que l’on renforce l’attractivité de vos métiers et de vos carrières, tout en développant les passerelles avec les autres établissements de santé pour qu’il n’y ait pas de ghetto. Je vois bien les avantages de la spécialisation mais je crains la ghettoïsation, tellement facile dans notre pays.

Permettez-moi d’adresser un message particulier aux directeurs d’hôpitaux, qui sont au coeur de la réforme de l’hôpital que j’ai voulue avec Roselyne BACHELOT. Je leur fais confiance. J’ai de l’estime pour le travail remarquable qui est le leur. Mais pourquoi dis-je qu’il faut un patron à l’hôpital ? Parce qu’aucune structure humaine ne peut fonctionner sans un animateur. Et à l’hôpital, il y a tant d’intérêts contradictoires et de tensions. On est dans un système où tous peuvent dire non, personne ne peut dire oui. Celui qui a le plus petit pouvoir peut empêcher de faire une petite chose.

Mais celui qui a le plus grand pouvoir ne peut pas permettre de faire une petite chose. Le pouvoir de dire non, en fait, existe et le pouvoir de dire oui, non. Parce que chaque pouvoir équilibre l’autre dans un mouvement de paralysie quasi-générale. Je préfère de beaucoup qu’il y ait un vrai animateur, un vrai patron animateur et responsable, qui écoute tout ce qu’on lui dit, je pense notamment aux avis indispensables des médecins, qui prend des décisions et qui assume les responsabilités si cela ne va pas. C’est un système clair.

Vous le voyez, il n’est pas question que la psychiatrie soit oubliée ou négligée. Notre pays a besoin d’une hospitalisation psychiatrique qui soigne et guérit, une hospitalisation psychiatrique en progrès, où le bien-être des malades et des personnels doit être pris en compte et amélioré. Nous avons besoin d’une hospitalisation psychiatrique qui protège, et en même temps qui soit plus transparente. Ce n’est pas mystérieux ce qui se passe ici. Il ne faut pas avoir peur de la psychiatrie et de l’hôpital psychiatrique. C’est un besoin. C’est une nécessité. Et le fait que j’ai voulu venir ici, c’est pour montrer aux Français qu’ici il y a des femmes et des hommes qui travaillent avec passion, avec compétence, avec dévouement et qu’on a besoin d’eux. On n’a pas besoin de changer de trottoir quand on passe à côté d’un hôpital psychiatrique. La maladie psychiatrique, cela peut arriver à tout le monde

dans toutes les familles.

Par ailleurs, et je terminerai par cela, c’est trop important pour qu’on ait des débats d’école, de secte, d’idéologie. Il n’y a pas d’un côté ceux qui ont raison sur tout, moi compris, et ceux qui ont tort de l’autre côté sur tout. Il y a une nécessité de progresser. Des moyens supplémentaires, mais aussi une réforme. Une réforme pour que vous puissiez travailler mieux et que nous ayons moins de drames, comme ceux que nous avons connus. Parce que les premiers qui sont traumatisés, c’est le personnel, ce sont les médecins, dans un cas comme dans l’autre.

Voilà, Mesdames et Messieurs, j’espère que vous avez compris, pour moi, ces quelques heures passées dans votre établissement, ce n’était pas une visite comme les autres. Je voudrais vous dire combien je respecte le travail qui est le vôtre et le choix de carrière qui a été le vôtre. Parce que, j’imagine que, y compris dans votre entourage familial et personnel, il doit falloir passer du temps pour expliquer ce que vous faites et pourquoi vous le faites avec tant de passion. Et enfin, je comprends parfaitement que le malade est une personne dans toute sa dignité et que sa maladie ne fait que le rendre plus humain

encore, qu’un hôpital ne sera jamais une prison. Mais en même temps, des malades en prison, c’est un scandale. Mais des gens dangereux dans la rue, c’est un scandale aussi. Je veux dire les deux choses et qu’on ne vienne pas me dire que c’est un cas de temps en temps. Parce que si c’était nous, un membre de notre famille, on ne dirait pas cela. Donc, il va falloir faire évoluer une partie de l’hôpital psychiatrique pour tenir compte de cette trilogie : la prison, la rue, l’hôpital, et trouvez le bon équilibre et le bon compromis.

Mesdames et Messieurs,

Je vous remercie de votre attention et de votre accueil.

Nous refusons la politique de la peur, après le discours de Sarkozy du 2 décembre 2008


- Les premiers signataires 

- Signer la pétition

" Les annonces de Nicolas Sarkozy le 2 décembre au centre hospitalier spécialisé Erasme à Antony sont dans une remarquable continuité avec ses différentes décisions prises depuis l’époque où il était ministre de l’intérieur : loi sur la prévention de la délinquance, amputée de ses articles portant sur les malades mentaux, mais finalement réintroduits dans leur essence dans la loi de rétention de sûreté[1], le fichier Edvige, et maintenant dans une loi sur l’hospitalisation psychiatrique. L’amalgame organisé depuis la loi du 30 juin 1838 entre ordre public et obligation de soins trouve aujourd’hui son achèvement en une identification du soin à la seule mesure d’ordre public au nom d’une dangerosité potentielle, et s’inscrit dans un ensemble liberticide.

Depuis environ 3 ans, à chaque victime exemplairement médiatisée répond une nouvelle loi répressive. Logique démagogique qui ose avec arrogance déclarer ne connaître que les droits de l’homme pour la victime et subordonner les droits des « autres » à leur dangerosité. Logique de juriste besogneux qui se doit d’étalonner le droit à une justice d’élimination. Logique de violence sociale qui condamne la psychiatrie à repérer, contrôler et parquer à vie les marginaux, déviants, malades, désignés potentiellement dangereux. Logique de l’abus rendu légal, enfin, puisque cette dangerosité n’est ni définie, ni précisément limitée, ouvrant la voie à une extension indéfinie des mesures qui la visent. Obsession qui transforme tout accident en événement intolérable, la moindre erreur en défaillance monstrueuse, légitimant des précautions sans cesse durcies et toujours condamnées à se durcir car on ne supprimera jamais la possibilité d’un risque. A terme, nous ne serions même pas dans la mise en place d’un système de défense sociale —historiquement institué et toujours présent dans de nombreux pays européens (Allemagne, Belgique, Italie, Pays Bas, …)— à côté d’un système de soins psychiatriques « civil », mais dans le formatage d’une flic-iatrie dans les murs d’un asile d’aliénés post-moderne comme dans la ville.

Sur ce point, nous tenons à alerter du danger les familles et leurs associations,  les associations de patients et ex-patients. Le projet du président de la République n’est pas une obligation de soins ambulatoire, mais bel et bien une détention ambulatoire qui au plan des soins se résumerait à l’injection bimensuelle ou mensuelle d’un neuroleptique à action prolongée ou à la prise forcée d’un thymorégulateur, et qui au plan de la liberté individuelle placerait le sujet sous un régime de la liberté surveillée : tutelle à la personne, assignation à résidence, bracelet électronique, … ; tout cela sous l’égide des services préfectoraux, des services de psychiatrie publique … et de la famille. Pourquoi alors pour les soignants rechercher et travailler le consentement libre et éclairé ? Pourquoi pour les services de psychiatrie se mettre dans l’obligation (pour lui et son entourage) d’accueillir, d’écouter, de prendre soin, de soigner, d’accompagner un sujet souffrant, c’est-à-dire de le considérer dans sa dignité et sa singularité de personne, d’individu social, et de sujet de droit ? Disons aussi clairement aux usagers et à tous les citoyens que le soutien affiché par le chef de l’Etat à sa ministre de la santé pour son projet de loi HSPT (hôpital, santé, patients et territoire), son chantage public au soutien à ses réformes, confirme qu’il n’y a pas contradiction entre politique sécuritaire et politique de réduction des moyens pour la santé et le social. De plus, il semble aussi mettre fin à la psychiatrie de secteur comme psychiatrie généraliste dans la communauté comme les textes sur la nouvelle gouvernance le laissaient prévoir.

Que de vigilance obligée, que d’énergie perdue pour défendre les moyens existants face au bulldozer administratif et comptable. Pour les internés, nous savons : des moyens pour des cellules d’isolement, des unités pour malades difficiles, des vigiles et des caméras de surveillance. Pour les personnes qui seront soumises au traitement psychiatrique ambulatoire contraint (et elles seront beaucoup plus nombreuses que l es « sorties d’essai » prévues par la loi du 27 juin 1990) : Pour faire quoi et comment en dehors de la contrainte à la compliance des patients et d’une carcéralité ambulatoire, y compris pour des personnes n’ayant jamais fait l’objet d’une mesure de placement? Quels seraient les critères pour prendre une telle mesure ? La question de la levée d’une telle mesure fait également problème : la guérison ?

Que nous soyons contraints de répéter une fois de plus qu’il n’y a pas à assimiler crime ou délinquance et « maladie mentale », dangerosité et « maladie mentale », nous blesse professionnellement et politiquement au regard des décades de luttes et de pratiques de progrès dans le champ de la santé mentale. Que nous soyons contraints de répéter qu’il n’y a pas de risque zéro, que les politiques dites de « tolérance zéro » (pas davantage que les politiques de « défense sociale ») n’éliminent la dangerosité sociale, nous fait craindre que nous tendions —loi d’attaque sociale après loi d’élimination, outrances policières ou politiques après outrances policières ou politiques— au système décrit et dénoncé par Hannah Arendt : Le totalitarisme ne tend pas à soumettre les hommes à des règles despotiques, mais à un système dans lequel les hommes sont superflus (in Les origines du totalitarisme). Le type de pouvoir exécutif à l’œuvre ne laisse rien échapper, intervient sans cesse sur les professionnels pour les sanctionner et les corriger au moindre accident. Il conduit ceux-ci à l’excès de zèle pour prévenir les risques de ce qui n’est même plus excusé en tant que « bavures » ; au mieux, nous avons droit aux phrases compassionnelles du chef de l’Etat. La banalité du mal s’installe en même temps que les scandales s’accumulent : pour les « sans papiers », il faut faire du chiffre ; pour éduquer les collégiens contre la drogue, il faut faire une descente musclée de gendarmes ; pour que « justice soit faite », il faut l’affaire consternante du journaliste de Libération ou encore la menace de centres de rétention pour sdf récalcitrants.

Il ne s’agit donc guère de sagesse populaire et de  vertu républicaine, mais bien d’une idéologie populiste et d’une politique sécuritaire dangereuses, qui dans le même temps poursuivent au pas de course la démolition des services publics et une politique de santé entrepreneuriale et de paupérisation.

Nous nous déclarons opposants résolus à cette idéologie et à cette politique. Nous déclarons que nous continuerons d’y résister concrètement et solidairement. Nous appelons tous ceux qui agissent à élaborer un manifeste constituant d’un front du refus ".

Contact : cedep.paris@wanadoo.fr

Signataires (à la date du 9 décembre 2008) :

Sophie Baron – Laforet, psychiatre praticien hospitalier, vice-présidente de l’ARTASS

Francine Bavay, vice présidente de la région Ile de France en charge des solidarités et du développement social – les Verts

Alain Buzaré, psychiatre praticien hospitalier, Angers

Alain Chabert, psychiatre responsable de service, Chambéry

Franck Chaumon, psychiatre praticien hospitalier, psychanalyste, Paris

Jean Danet, universitaire, Nantes

Gilles Devers, avocat, Lyon

Claude Olivier Doron, philosophe et anthropologue de la santé, Université Paris VII

Jean-Pierre Dubois, président de la Ligue des Droits de l’Homme

Hélène Franco, secrétaire générale du syndicat de la magistrature, juge pour enfants à Bobigny

Dominique Friard, vice-président du Serpsy, cadre de santé

Jean Furtos, psychiatre responsable de service, Directeur scientifique de l’ORSPERE / ONSMP

Claire Gekiere, psychiatre responsable de service, Union Syndicale de la Psychiatrie

Serge Klopp, cadre de santé, militant du PCF, Paris

Pénélope Komites, adjointe au maire du XIIème arrondissement en charge de l’action sociale – les Verts

Anik Kouba, psychologue clinicienne, Clichy sous bois-Montfermeil, CEDEP

Olivier Labouret, psychiatre responsable de service, Toulouse

Jean Claude Laumonier, responsable santé de la LCR, cqdre de santé retraité

Christian Laval, sociologue, Lyon

Anne-Marie Leyreloup, présidente du Serpsy

Claude Louzoun, psychiatre praticien hospitalier, président du CEDEP ; Union syndicale de la psychiatrie

Jean-Pierre Martin, psychiatre praticien hospitalier, vice-président du CEDEP ; Union syndicale de la Psychiatrie

Jacques Michel, professeur à l’Institut des sciences politiques, Lyon

Marie Napoli, présidente de l’Union Syndicale de la psychiatrie

Pierre Paresys, psychiatre responsable de service, Lille

Serge Portelli, vice-président du tribunal d’Evry, syndicat de la magistrature

Marie Rajaplat, vice-présidente du Serpsy

Pauline Rhenter, politologue, Groupe de recherches en sciences sociales Ville et santé mentale, Paris

Jean Vignes, secrétaire Fédération Sud santé sociaux


[1]  Certains d’entre nous sont parmi les acteurs, soutiens et signataires des déclarations, pétitions, actions —dont la dernière en date : Non à la perpétuité sur ordonnance— contre les lois et actes liberticides qui ont cours en continu à l’heure actuelle.


 

DISCOURS DE M. LE PRÉSIDENT DE LA RÉPUBLIQUE

L’HOSPITALISATION EN MILIEU PSYCHIATRIQUE

Antony – Mardi 2 décembre 2008

Madame la Ministre, chère Roselyne,

Monsieur le Président du conseil général,

Monsieur le Maire,

Mesdames et Messieurs les Parlementaires,

Monsieur le Préfet,

Mesdames, Messieurs,

C’est la première fois, qu’un Président de la République rend visite au personnel d’un hôpital

psychiatrique. Je n’en tire aucune fierté personnelle. Je considère que faisant cela, je ne fais que mon devoir. Parce que vous accomplissez chaque jour une oeuvre remarquable au service de la société et si vous n’étiez pas là, bien peu nombreux seraient les volontaires pour faire votre travail. Vous travaillez dans un environnement rude pour prendre en charge des patients qui peuvent ne pas accepter les soins. Votre rôle est de guérir les maux de l’âme, les souffrances mentales qui sont sans doute les plus mystérieuses et les plus difficiles à traiter. Vos moyens d’agir, ce ne sont pas les IRM, les blocs opératoires, les prothèses : ce sont vos paroles, votre savoir faire dans la relation avec le patient, les

médicaments aussi.

Votre exercice professionnel et votre pratique sont à la fois riches et complexes. Votre métier, j’en suis bien conscient, comporte des risques. Votre travail vous apporte de grandes satisfactions quand un malade va mieux. Mais il y aussi l’agressivité, la violence, les réadmissions fréquentes de tous ces patients dont vous vous demandez si la place est bien ici. Je comprends fort bien que, certains jours, les difficultés de votre métier vous pèsent. Ces jours-là, quand vous ressentez ce poids, vous devez aller puiser dans l’amour de votre travail, la solidarité de vos collègues, la force de continuer.

Médecins, psychologues, infirmières, aides-soignantes, techniciens, agents de service, personnels administratifs en milieu psychiatrique, il n’y a aucune raison de cacher votre métier, vous êtes indispensables à la société, le rôle du chef de l’Etat, c’était d’abord de dire aux Français : regardez ces professions dont nous avons besoin. De tous les soignants, vous êtes sans doute ceux qui connaissent le plus intimement vos patients. Vous prodiguez des soins au long cours à des personnes qui, pour guérir, doivent pouvoir s’ouvrir à vous et aux autres. Etablir une relation personnelle entre vos patients et vous, c’est la clé. C’est ce qui fait l’extrême exigence de votre rôle. C’est ce qui en fait également sa noblesse.

J’ai voulu vous rendre hommage à vous, les personnels de l’hôpital psychiatrique, qui fait finalement peu parler de lui, l’hôpital psychiatrique qui est souvent incompris, l’hôpital psychiatrique qui est rarement reconnu. Lorsque l’on parle d’établissements d’excellence, on parle bien souvent d’autres établissements que des vôtres.

Comme notre société a besoin de vous, nous devons nous engager pour que l’on parle de vos établissements autrement qu’à l’occasion de faits divers qui mettent en cause les patients qui vous sont confiés. A mes yeux, ces faits divers ne remettent nullement en question votre compétence, votre dévouement, et les services que vous rendez à la société. Mais ces faits divers doivent nous interroger tous, moi compris, sur les lacunes que peut révéler notre système d’organisation et de fonctionnement de la prise en charge. Surtout lorsque des drames ne peuvent pas être imputés à la seule fatalité. C’est vraiment la maladie de notre temps, de tout expliquer par la fatalité : tout, la crise, les problèmes.

Non, C’est trop simple. On ne peut pas simplement dire : c’est la fatalité. Pourquoi être responsable si la fatalité explique tout ?

Vous vous souvenez tous du meurtre, dont on me parlait il y a quelques instants, commis il y a quelques jours à Grenoble sur une personne de 26 ans par un malade qui avait fugué de l’hôpital psychiatrique de Saint-Egrève. Je veux adresser mes pensées à la famille de ce jeune homme. Et vous dire que j’ai été choqué par cette affaire. Voilà une personne –je veux dire le futur meurtrier- qui avait déjà commis plusieurs agressions très graves dans les murs et hors les murs ! Voilà une personne éminemment dangereuse qui bénéficiait pourtant de deux sorties d’essai par semaine ! Et j’entends dire que rien n’indiquait que cette personne pouvait à nouveau passer à l’acte, que rien n’avait été fait pour renforcer sa surveillance ? Et j’ai été choqué de ne pas entendre beaucoup de mots pour la famille de la victime.

Entendons-nous bien. La place des malades n’est pas en prison. Si on est malade, on va à l’hôpital. Et je trouve injuste la façon dont on parle, ou plutôt dont on ne parle pas, des hôpitaux psychiatriques.

Mon propos n’est pas de dire que la seule solution est l’enfermement. Surtout l’enfermement à vie. Mon propos n’est pas de dire que seuls comptent les risques pour la société et jamais le cas particulier du malade. Vous êtes du côté du malade mais si vous ne l’étiez pas, qui le serait ? C’est le rôle des praticiens. C’est le rôle des soignants que d’être en quelque sorte inconditionnels du malade et de sa guérison. Mais je ne peux pas, moi, me mettre sur le même plan. La Ministre ne peut pas se mettre sur le même plan. C’est dans la rencontre de nos deux responsabilités que l’on trouvera le bon équilibre.

Un schizophrène est, avant toute autre considération, une personne malade. Je mesure l’apport extraordinaire de la psychiatrie à la médecine d’aujourd’hui et la singularité de votre mission.

Il faut trouver un équilibre, que nous n’avons pas trouvé, entre la réinsertion du patient absolument nécessaire et la protection de la société. Dire cela ce n’est bafouer personne. Mon devoir c’est de protéger la société et nos compatriotes, de la même façon que les personnels. Parce que vous êtes les premiers au contact de cette violence éruptive, imprévisible et soudaine. L’espérance, parfois ténue, d’un retour à la vie normale, – j’ose le dire ici – ne peut pas primer en toutes circonstances sur la protection de nos concitoyens. Mettez-vous aussi à ma place. Je dois répondre à l’interrogation des familles des victimes que je reçois. Les malades potentiellement dangereux doivent être soumis à une

surveillance particulière afin d’empêcher un éventuel passage à l’acte. Et vous savez fort bien, mieux que moi, que des patients dont l’état s’est stabilisé pendant un certain temps peuvent soudainement devenir dangereux.

Cela pose la question des moyens. Il faut plus de sécurité et de protection dans les hôpitaux

psychiatriques. Cette protection, nous vous la devons d’abord à vous, qui êtes en première ligne. Aux familles, parce que les familles sont les premières à porter le risque quotidien de la dangerosité.

Je souhaite que plusieurs mesures soient mises en oeuvre à cette fin.

Nous allons d’abord, chère Roselyne BACHELOT, réaliser un plan de sécurisation des hôpitaux psychiatriques. Et la Ministre de la santé a dégagé 30 millions d’euros. Ces investissements serviront à mieux contrôler les entrées et les sorties des établissements et à prévenir les fugues. Quand un patient hospitalisé d’office sort du périmètre autorisé par son médecin, l’équipe soignante doit en être informée tout de suite. Certains patients hospitalisés sans leur consentement seront équipés d’un dispositif de géo-localisation qui, si cela se produit, déclenche automatiquement une alerte.

Ce système est déjà utilisé à l’hôpital, par exemple dans les unités qui soignent des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Cela permettra de rassurer les personnels et d’alléger leurs tâches.

Par ailleurs, au moins une unité fermée va être installée dans chaque établissement qui le nécessite.

Ces unités seront équipées de portes et de systèmes de vidéosurveillance pour que les allées et venues y soient contrôlées.

Enfin, nous allons aménager 200 chambres d’isolement. Ces chambres à la sécurité renforcée sont destinées aux patients qui peuvent avoir des accès de violence envers le personnel.

La création d’unités fermées et de chambres d’isolement supplémentaires est une mesure dont je veux souligner l’importance. Ce n’est pas à vous que je vais apprendre que certaines personnes malades sont plus agressives que d’autres ; que certains patients ne sont pas faits pour l’hospitalisation conventionnelle sans pour autant relever des unités pour malades difficiles. Il manque, entre les deux, une prise en charge intermédiaire. C’est précisément ce vide que viendront combler les unités fermées et les chambres d’isolement.

Pour les malades les plus difficiles, nous allons, là aussi, renforcer le dispositif de prise en charge. Quatre unités supplémentaires pour malades difficiles de quarante lits chacune vont être créées. C’est une mesure, qui doit permettre aux personnels de travailler dans les conditions les plus appropriées à la spécificité de certains malades. C’est 40 millions d’euros d’investissement et 22 millions d’euros de fonctionnement en plus car, naturellement, il faut le personnel qui va avec ces nouvelles places.

L’Etat investira 70 millions d’euros -30 pour la sécurisation des établissements et 40 pour les unités pour malades difficiles. Et je souhaite que l’on aille plus loin. J’ai annoncé une réforme sanitaire des procédures de l’hospitalisation d’office. J’ai bien conscience que ce sont des sujets qu’il n’est pas raisonnable pour un Président de la République d’évoquer, m’a-t-on dit.

Pourquoi se mettre là-dedans ? Tout le monde s’est cassé les dents. Je vais me mettre là-dedans parce que c’est indispensable. Et, justement, parce que c’est difficile, c’est mon rôle de ne pas me cacher et de ne pas fuir les problèmes difficiles. Le drame de Grenoble ne doit pas se reproduire.

J’ai demandé à Roselyne BACHELOT, qui a toute ma confiance, de préparer un projet de loi.

Alors, vous me direz que le placement d’office ne concerne que 13% des hospitalisations. Mais ce sont celles qui exigent le plus de précautions, ce sont les plus difficiles. Là encore, je pense qu’un meilleur équilibre entre la réinsertion absolument nécessaire et la sécurité est nécessaire. Entre le tout angélique et le tout sécuritaire, est-ce que l’on ne peut pas se mettre autour d’une table pour trouver le bon équilibre, raisonnable, entre gens de bon sens ? Il faut réformer l’hospitalisation d’office pour concilier la qualité des soins et la sécurité des personnes.

Nous allons d’abord instaurer une obligation de soins en milieu psychiatrique. 80% de vos patients sont pris en charge en ville. De même qu’il existe l’hospitalisation sans consentement, il faut qu’il y ait des soins ambulatoires sans consentement. C’est l’intérêt même du patient et de sa famille.

L’obligation de soins doit être effective même en cas d’absence ou de défaut de la famille. On ne peut pas laisser seul un patient qui a un besoin manifeste de soins et qui peut, parfois, refuser de s’y soumettre.

Je connais bien le principe : nul ne peut être soigné sans son consentement. Encore faut-il que son consentement soit lucide. Vaste débat, me direz-vous, mais j’ai des obligations de résultats vis-à-vis de la société. Peut-on laisser des gens qui ont besoin d’être soignés sans être soignés, simplement pour la liberté qu’ils peuvent avoir de se détruire ? Ayons ce débat.

Moi je pense que c’est de la non assistance à personne en danger. Mais j’accepte bien volontiers qu’on discute, mais discutons-en vraiment, allons jusqu’au bout de la discussion. Les sorties de patients, absolument indispensables, doivent être davantage encadrées. La décision d’autoriser une personne hospitalisée d’office à sortir de son établissement ne peut pas être prise à la légère. Je ne dis pas qu’elle est prise à la légère. Vous avez des convictions j’en ai aussi. Je dis que la décision de sortie est une décision qu’on ne peut pas prendre à la légère. Elle ne l’est pas, tant mieux.

Mais allons plus loin, c’est une décision qui est lourde de conséquences. Je réfléchis à un système ou le préfet doit prendre ses responsabilités. Pourquoi le préfet ? Parce que c’est le représentant de l’Etat. En cas de sortie d’essai ou définitive, il doit y avoir un avis rendu par un collège de trois soignants : le psychiatre qui suit le patient, le cadre infirmier qui connaît la personne, ses habitudes et un psychiatre qui ne suit pas le patient. Et les psychiatres libéraux doivent pouvoir en faire partie. L’exercice collégial est la clé de la réforme. L’avis des experts est indispensable, mais je veux poser la question les experts. Les experts donnent leur avis mais la décision, ce doit être l’Etat, ou dans certains cas la

justice, mais pas l’expert. Je ne suis pas pour une société d’experts : les experts en comptabilité, les experts en bâtiment, les experts en médecine, les experts encore toujours.

Mais il y a un Etat, une justice, qui doivent trouve un équilibre entre des intérêts contradictoires et des points de vue contradictoires. Et le patricien doit pouvoir donner son avis de patricien : à son avis, cette personne est-elle capable de sortir, en a-t-elle besoin pour être soignée. Cette appréciation là, cette conviction là, sont parfaitement nécessaires et respectables, mais il faut qu’elles soient confrontées à une autre appréciation, celle de celui qui a à garantir l’ordre public et la sécurité des autres. Et c’est dans la rencontre entre ces deux points de vue, le point de vue de celui qui soigne le patient et le point de vue

de celui qui a la charge de l’ordre public qu’on peut trouver le bon équilibre. Et le préfet est là pour représenter l’Etat.

Je ne veux plus que les préfets décident de façon aveugle, automatique. Quand il y a un drame, chacun se renvoie la responsabilité et au fond trop de responsables tuent la responsabilité. Je veux qu’ils engagent leur responsabilité en connaissance de cause

Enfin, le Gouvernement s’assurera que les informations administratives sur les hospitalisations d’office soient partagées entre tous les départements avec un secret médical respecté de la façon la plus stricte.

Je voudrais vous dire que l’hôpital psychiatrique, c’est, à mes yeux, d’abord et avant tout d’un hôpital.

Il faut une grande ambition pour nos établissements psychiatriques qui doivent être considérés comme une composante à part entière du service public de l’hospitalisation. Je souhaite que vous soyez davantage concernés par la réforme de l’hôpital et mieux impliqués dans sa mise en oeuvre. Cette réforme, elle est aussi faite pour vous.

Et si la question de l’organisation et des ressources de l’hôpital psychiatrique se pose, alors nous devons, avec votre ministre, la poser sans tabou. Et c’est pour moi une priorité.

Grâce au plan de santé mentale 2005-2008, les moyens de fonctionnement alloués au secteur public ont progressé d’un peu plus d’un milliard d’euros entre 2004 et 2008. 3 000 postes de médecins et de soignants ont été créés. Le nombre de lits d’hospitalisation est resté stable depuis 2004, alors même que la prise en charge ambulatoire s’est développée, ce qui est heureux.

Un plan d’investissement important, en plus de celui que je viens de vous annoncer, est en cours. 342 opérations de modernisation doivent être réalisées entre 2006 et 2010 pour un montant total d’1,5 milliard d’euros.

Je le dis au ministre de la Santé, s’il apparaît qu’il faut investir davantage, nous investirons davantage. S’il faut accélérer certains projets, nous les accélérerons. J’y suis prêt. Mais je le dis aux praticiens que vous êtes, des moyens supplémentaires, oui, mais des réformes aussi : les deux vont de pair. Des moyens supplémentaires au service d’une politique de réforme : pas d’immobilisme dans ce secteur non plus.

Il faut que l’hôpital psychiatrique – allez, j’ose le mot – ait un patron, et un seul, qui ait le pouvoir de dire oui, de décider et d’agir. Il faut aussi que l’hôpital psychiatrique coopère davantage avec les autres acteurs de l’offre de soins, pour mieux gérer les urgences et pour rendre le parcours du patient plus fluide. Il est enfin important, essentiel, d’accroître l’attractivité de vos métiers et de vos carrières.

C’est un problème majeur dans notre pays. Vous avez un pays passionnant mais extrêmement exigeant. Il faut que l’on renforce l’attractivité de vos métiers et de vos carrières, tout en développant les passerelles avec les autres établissements de santé pour qu’il n’y ait pas de ghetto. Je vois bien les avantages de la spécialisation mais je crains la ghettoïsation, tellement facile dans notre pays.

Permettez-moi d’adresser un message particulier aux directeurs d’hôpitaux, qui sont au coeur de la réforme de l’hôpital que j’ai voulue avec Roselyne BACHELOT. Je leur fais confiance. J’ai de l’estime pour le travail remarquable qui est le leur. Mais pourquoi dis-je qu’il faut un patron à l’hôpital ? Parce qu’aucune structure humaine ne peut fonctionner sans un animateur. Et à l’hôpital, il y a tant d’intérêts contradictoires et de tensions. On est dans un système où tous peuvent dire non, personne ne peut dire oui. Celui qui a le plus petit pouvoir peut empêcher de faire une petite chose.

Mais celui qui a le plus grand pouvoir ne peut pas permettre de faire une petite chose. Le pouvoir de dire non, en fait, existe et le pouvoir de dire oui, non. Parce que chaque pouvoir équilibre l’autre dans un mouvement de paralysie quasi-générale. Je préfère de beaucoup qu’il y ait un vrai animateur, un vrai patron animateur et responsable, qui écoute tout ce qu’on lui dit, je pense notamment aux avis indispensables des médecins, qui prend des décisions et qui assume les responsabilités si cela ne va pas. C’est un système clair.

Vous le voyez, il n’est pas question que la psychiatrie soit oubliée ou négligée. Notre pays a besoin d’une hospitalisation psychiatrique qui soigne et guérit, une hospitalisation psychiatrique en progrès, où le bien-être des malades et des personnels doit être pris en compte et amélioré. Nous avons besoin d’une hospitalisation psychiatrique qui protège, et en même temps qui soit plus transparente. Ce n’est pas mystérieux ce qui se passe ici. Il ne faut pas avoir peur de la psychiatrie et de l’hôpital psychiatrique. C’est un besoin. C’est une nécessité. Et le fait que j’ai voulu venir ici, c’est pour montrer aux Français qu’ici il y a des femmes et des hommes qui travaillent avec passion, avec compétence, avec dévouement et qu’on a besoin d’eux. On n’a pas besoin de changer de trottoir quand on passe à côté d’un hôpital psychiatrique. La maladie psychiatrique, cela peut arriver à tout le monde

dans toutes les familles.

Par ailleurs, et je terminerai par cela, c’est trop important pour qu’on ait des débats d’école, de secte, d’idéologie. Il n’y a pas d’un côté ceux qui ont raison sur tout, moi compris, et ceux qui ont tort de l’autre côté sur tout. Il y a une nécessité de progresser. Des moyens supplémentaires, mais aussi une réforme. Une réforme pour que vous puissiez travailler mieux et que nous ayons moins de drames, comme ceux que nous avons connus. Parce que les premiers qui sont traumatisés, c’est le personnel, ce sont les médecins, dans un cas comme dans l’autre.

Voilà, Mesdames et Messieurs, j’espère que vous avez compris, pour moi, ces quelques heures passées dans votre établissement, ce n’était pas une visite comme les autres. Je voudrais vous dire combien je respecte le travail qui est le vôtre et le choix de carrière qui a été le vôtre. Parce que, j’imagine que, y compris dans votre entourage familial et personnel, il doit falloir passer du temps pour expliquer ce que vous faites et pourquoi vous le faites avec tant de passion. Et enfin, je comprends parfaitement que le malade est une personne dans toute sa dignité et que sa maladie ne fait que le rendre plus humain

encore, qu’un hôpital ne sera jamais une prison. Mais en même temps, des malades en prison, c’est un scandale. Mais des gens dangereux dans la rue, c’est un scandale aussi. Je veux dire les deux choses et qu’on ne vienne pas me dire que c’est un cas de temps en temps. Parce que si c’était nous, un membre de notre famille, on ne dirait pas cela. Donc, il va falloir faire évoluer une partie de l’hôpital psychiatrique pour tenir compte de cette trilogie : la prison, la rue, l’hôpital, et trouvez le bon équilibre et le bon compromis.

Mesdames et Messieurs,

Je vous remercie de votre attention et de votre accueil.

« Le Prozac est la meilleure de toutes les inventions », Hernaez M.

Biopolitiques, antidépresseurs et autres « sorcelleries » du capitalisme tardif en Catalogne

Angel Martinez Hernaez, Université de Tarragone (Espagne), N°21–2007, Santé et sociétés, revue Socio-Anthropologie

Ère de la dépression ou naturalisation des souffrances ?

1 L’augmentation spectaculaire de la consommation d’antidépresseurs dans les sociétés d’industrialisation avancée, et dans les groupes hégémoniques (élites et classes moyennes) des pays en voie de développement peut se comprendre comme un phénomène paradigmatique du capitalisme tardif, et de ses biopolitiques sur le corps, la subjectivité et les afflictions1. Les nouveaux antidépresseurs, comme les ISRS (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de Sérotonine) et les ISRN (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de Noradrénaline) sont les principaux protagonistes de ce phénomène qui a généré force débats — a priori ouverts — sur les potentialités scientifiques et les limites éthiques d’un façonnage de la personnalité et des émotions, sur la pertinence de l’usage de médicaments pour engendrer le bonheur, et sur les utilisations de la psycho-pharmacologie comme moyen de contrôle social et économico-politique.

2 Depuis l’homologation, en 1986, du chlorhydrate de fluoxetine (plus connu par un de ses noms commerciaux : le Prozac) en Belgique, et en 1987, aux Etats-Unis, la prolifération des noms donnés, dans les milieux académiques et de communication de masse, aux vertus, défauts et aux répercussions sociales de ce type de médicament, a généré une authentique polyphonie termino-logique. La « culture des drogues légales » (Rimer, 1993), la « capsule d’évasion » (Bracewell, 1993), le « nouveau cosmétique psycho-pharmacologique » (Kramer, 1993), la « pilule de personnalité » (Toufexis, 1993), la « La pilule des pilules » (Nuland, 1994) ou la « génération Prozac » (Grant, 1994) sont quelques-uns parmi les différents qualificatifs les plus populaires qui ont acquis une résonance dans la première moitié des années 1990. En un temps relativement court, et comme résultat de l’impact que la terminologie biochimique et ses horizons imaginaires dessinent dans la culture du capitalisme tardif, ils ont suscité quantité de questions : quel est le potentiel de la psycho-pharmacologie dans le façonnement de la personnalité et la fabrique du bonheur ? Quelle différence entre ces nouvelles technologies de l’esprit et les vieux recours psychothérapeutiques et psycho-actifs ? Sommes-nous à l’aube d’un changement culturel sans précédent qui affecterait les idées de personne, les états d’âme et le comportement social ? Quelle est l’efficacité biologique et le pouvoir commercial de ces nouvelles drogues ?

3 Si bien de ces questions n’ont pas encore reçu de réponse précise, au moins d’une manière qui fasse suffisamment loi, il est néanmoins certain que les nouveaux antidépresseurs se sont convertis en symboles globalisés, présents dans des sphères diverses. La publicité pharmaceutique directement ou indirectement destinée au public, les nouveaux technoespaces informationnels (Internet) et la soi-disant « haute culture » (cinéma, littérature…) ont encensé ou critiqué — avec généralement des effets multiplicateurs identiques — la consommation de ce type de substance. Des marques comme le Prozac (fluoxetine) ou Seroxat (paroxetine) — pour ne citer que les plus connues — se sont converties en représentations ubiques qui, grâce au pouvoir homogénéisant de la relation consommateur — marchant, créent des modèles généraux de la subjectivité, des états d’âme en cadres locaux apparemment aussi différenciés qu’ils sont distants.

4 Selon le bulletin annuel de la revue Scrio (Pharmaceutical issues in perspective), les antidépresseurs sont depuis quelques années le troisième type de médicament le plus vendu de part le monde, seulement dépassé par les régulateurs de cholestérol et triglycérides, et les antiulcérants, et ont généré en 2004 un volume d’échange de 20 100 millions de dollars, soit 4% des ventes mondiales de cette industrie. Rien qu’aux Etats-Unis, où les antidépresseurs furent durant quelques années les médicaments les plus consommés, le volume de vente s’est élevé, en 2004, à presque 11 000 millions de dollars, plus de la moitié des ventes mondiales (Foundation NICHM, 2002, Lewis et al., 2005).

5 L’essor des nouveaux antidépresseurs coïncide avec la consolidation — mais aussi avec les premiers symptômes de l’épuisement — en Europe et en Amérique du Nord, de l’externalisation des politiques de prise en charge de la santé mentale. Face à l’image de l’asile2, comme dispositif de confinement et de contention des sujets affectés par des troubles psychotiques, retard mental et maladies neurodégénératives, les modèles externalisés constitués des filets de recours et d’assistance, a priori ambulatoires, qui sont destinés à une population large et non pas exclusivement à un échantillon affecté par des troubles mentaux graves. Une situation semblable s’observe dans les systèmes de soin primaires des pays qui ont incorporé le traitement et le suivi des troubles mentaux comme la dépression ou l’anxiété, dans le répertoire des pathologies et des problèmes à soigner. De fait, la prise en charge de la santé mentale dans les sociétés de capitalisme avancé montre un évident dédoublement entre ceux qui peuvent énoncer une biopolitique de la psychose et des troubles graves, fondée sur la contention neurochimique grâce aux neuroleptiques classiques et leur reformulations récentes, et une biopolitique des maladies légères, celle des malheurs et des adversités humaines, orientée vers l’assistance de vaste amplitude pour une large population. Cette seconde biopolitique a comme base et paradigme les succès relatifs — mais en fin de compte succès en termes de consommation — des nouveaux antidépresseurs.

6 Les diverses formes de dépression (majeure, détendue, réactive, etc.) et d’anxiété (généralisée, crise d’angoisse, obsessive-compulsive, etc.), la boulimie et une myriade d’états reconvertis en maladies, comme le syndrôme prémenstruel dysphorique et la phobie sociale, révèlent l’ample spectre de traitements que couvre ce type de psycho-pharmacie qu’utilisent actuellement plus de 100 millions de personnes à travers le monde. On compte près de 54 millions de consommateurs du Prozac — sans compter les autres présentations commerciale du chlorhydrate de fluoxétine — pour lesquels il faut ajouter le groupe chaque fois plus important des usagers du chlorhydrate de paroxétine et des nouvelles molécules qui vont prendre la relève, de la catégorie des ISRS et des ISRN, entre autres.

7 L’introduction de nouveaux antidépresseurs ne s’est pas généralisée selon un processus identique dans toutes les sociétés industralisées, pas plus qu’elle n’a suivi les même rythmes : il reste des exceptions locales, liées à l’articulation entre les systèmes de santé, les politiques nationales de contrôle des médicaments et des conceptions locales des émotions et de la subjectivité. C’est le cas du Japon, dont le gouvernement — bien qu’il soit un pays qui se réjouit déjà de posséder une tradition de psychiatrie biologique — n’a pas autorisé jusqu’à une date récente, l’homologation des médicaments de type ISRS et ISRN. Dans ce contexte culturel, la tristesse et la dépression (modérées) conservent une signification associée à la conscience d’une « nature fugace du monde », de même que la tension normative qu’une personnalité extravertie génère dans sa vie quotidienne, et dans les protocoles de référence, peuvent se comprendre comme des éléments explicatifs de cette exceptionnalité.

8 L’inscription du Japon dans le système de distribution des antidépresseurs s’entend, pour sa part, comme un exemple de plus de la ductilité des cultures locales face à ce système de significations et de valeurs que l’on peut qualifier de « culture de la modernité », métaculture globale ou superstructure de la mondialisation, qui est inhérente des réseaux mercantiles, informationnels et communicationnels transnationaux. Elle repose elle-même sur une logique marchande, et sur ses fétiches, qui jure qu’une grande diversité d’objets, de produits, de services, représentations, canons esthétiques et modèles de la subjectivité peuvent s’insérer — à la marge de son contexte local d’origine — dans des systèmes globalisés de distribution et de consommation, avec l’autre protagoniste que ce dernier offre à la figure du « corps-consommateur » et ses imaginaires associés : le corps anormal, décati et déprimé, comme symbole du disgracieux de la structure sociale du capitalisme tardif, face au corps hyper normalisé, exultant, vital, avec une capacité de décision dans la société de consommation. Des auteurs comme Applbaum (2000) ont évoqué une inclusion dans une « monoculture globale de la félicité », fondée sur une vie agréable, l’évitement de la souffrance, le confort quotidien, et la consommation de la plus grande quantité possible de biens de services. Ce modèle culturel génère cependant ses propres contradictions, comme une antinomie entre les canons esthétiques corporels de la modernité et l’hédonisme de la diète, ou la relation paradoxale entre les incertitudes du marché du travail et la représentation du bonheur comme expression de la réussite et de la réalisation personnelle.

Ère de la dépression ou naturalisation des souffrances ?

9 Comme conséquences de ces contradictions contemporaines — ou des discontinuités inhérentes à la modernité, comme l’a dit Giddens (1992) — et des intérêts de l’industrie pharmaceutique, se perçoivent, ces dernières années, une augmentation plus qu’importante de cas diagnostiqués de dépression, d’anxiété et d’autres troubles de cette nature. Selon le bulletin annuel de 2001 de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), consacré à la santé mentale, la dépression peut être considérée comme la quatrième maladie en termes de prévalence mondiale et l’une des premières causes d’incapacité et de mortalité causée par le suicide. Les projections sur le futur sont encore moins optimistes car l’OMS estime qu’aux alentours de 2020, la dépression sera la seconde maladie la plus prévalente dans le monde, uniquement pour les cas de cardiopathie ischémique (OMS, 2001). Si les données de l’OMS sont significatives, par leur étendue globale et en vertu de l’autorité de cet organisme, elles ne sont néanmoins pas nouvelles. À la fin des années 1980, alors qu’apparaissaient les ISRS, l’idée d’une « épidémie de dépression » faisait déjà son chemin chez les professionnels de la santé, les agences nationales et internationales de la santé mentale, et les médias de masse. On a alors commencé à parler, de manière apodictique et apocalyptique, d’une « ère de la dépression » traduisant le mal-être et les dysfonctionnements du capitalisme tardif. Les dernières estimations épidémiologiques réalisées en Europe (Alonso et al., 2004) pointent dans cette direction, et suggèrent une prévalence de « dépression majeure » dans la population globale à hauteur de 14% tout au long de la vie et de 4,2% par an. Si l’on y ajoute les cas d’anxiété (13,6 % tout au long de la vie, 6% par an), les distensions et les simples états dépressifs — sub-cliniques, en deçà d’un seuil de visibilité strictement clinique, mais fréquemment médicalisés en pratique — ces pourcentages se révèlent extraordinairement élevés.

10 La majorité des recherches menées en Europe et en Amérique du Nord signalent conjointement certains groupes sociaux particulièrement vulnérables dans cette supposée pandémie. Les plus affectées seraient les femmes adultes, tout spécialement les femmes au foyer et les femmes âgées, même si, parallèlement, le nombre de cas augmente dans d’autres catégories sociales, comme les hommes sans emploi et les adolescentes. Une étude fondée sur une méthodologie mixte (qualitative et quantitative) que nous avons réalisée en Catalogne sur la santé des mineurs, adolescents et jeunes adultes, montre que 15,1% des jeunes filles entre 15 et 19 ans affirment se sentir déprimées, avec une différence très significative entre classes sociales, qui fluctue de 9,8% des filles de classes supérieures à 34,6% des filles de classes subalternes (Martínez Hernáez et Recio Cáceres, 2005). La solitude, la peur du regard des autres, les difficultés à s’adapter aux canons esthétiques et de consommation, le manque de relation avec les parents, les incertitudes sur l’avenir, la marginalisation et le poids des charges domestiques, qui affectent encore et toujours plus les adolescentes que les jeunes garçons, sont parmi les causes qu’ont exposé nos interlocutrices au cours de focus-groups et d’entrevues (Martínez Hernáez et Muñoz, sous presse). La majorité de cette catégorie n’est pas constituée de consommatrices de produits psycho-pharmaceutiques, même si se dessine une tendance à la hausse, entraînant des problèmes éthiques liés à la médicamentalisation de l’enfance et de l’adolescence3.

11 La lecture biomédicale, et en particulier les courants les plus propices à une interprétation de ce mal-être selon un code biologique — comme le néokraepelinisme en psychiatrie4 — font dériver l’existence d’un pourcentage si élevé d’états dépressifs et anxieux (et d’une meilleure couverture sociale) qu’elle permet d’englober, dans l’état actuel, un spectre de troubles et de syndromes antérieurement infra-diagnostiqués ou pas diagnostiqués du tout. Dans ce sens, l’incorporation de dispositifs de prise en charge de la santé mentale dans les réseaux de santé primaire, semble causée par l’accroissement du nombre de diagnostics et de traitements. À la base de cet argumentaire, se trouve l’idée que les différents états dépressifs sont des réalités pathologiques, qu’ils sont « là », comme des phénomènes naturels à être compris et traités, et qu’ils répondent à des mécanismes biologiques, temporairement inconnus, mais sur lesquels se sont ouverts des horizons de compréhension scientifique, comme l’hypothèse ou la théorie sérotoninergique qui a avalisé le développement et la popularisation des antidépresseurs ISRS.

12 Partant, l’idée d’une entité morbide stable — ou de différentes entités dépendantes de la gravité — montre quelques faiblesses dans sa formulation. La première est que, avant de donner lieu à une connaissance étiologique corroborée, les hypothèses en jeu, dont celle de la théorie sérotoninergique, acquièrent une valeur de conjecture plus que de certitude. La seconde, dérivée de la première, est que le laxisme des critères diagnostics pour définir une distension ou une dépression grave autorise une sur-représentation des situations définissables comme des cas pathogènes.

13 Nous avons déjà par ailleurs porté un regard critique plus global sur ces questions (Martínez Hernáez, 2000). Comme illustration pratique, on peut par exemple rappeler que dans les manuels les plus utilisés, le DSM-IV de l’American Psychiatric Association, un trouble de distension (aussi appelé névrose dépressive) peut se diagnostiquer s’il réunit au moins deux des critères suivants : (1) perte ou augmentation d’appétit (2) insomnie ou hypersomnie (3) manque d’énergie, fatigue (4) baisse de l’estime de soi (5) difficultés de concentration ou troubles de la décision (6) sentiment de désespoir (APA 1995 : 356). Les critères retenus pour les troubles le plus graves — comme la dépression — sont un peu plus stricts et n’autorisent pas une sur-représentation de même magnitude. Néanmoins, ils n’échappent pas non plus à ce problème qu’est l’indéfinition de la maladie, et donc il n’existe actuellement aucune preuve biomédicale objective pour diagnostiquer une dépression.

14 Le manque de définition des troubles dépressifs, en particuliers légers, a pour conséquence que n’importe quel état d’âme qui implique un abattement peut être médicalisé, même ceux qui sont susceptibles de surgir à n’importe quel moment d’une trajectoire de vie. La médicalisation de l’adversité humaine suppose invariablement un processus de naturalisation et de désocialisation qui peut s’interpréter comme un artifice culturel — propre à une culture professionnelle déterminée — qui fabrique des « illusions » sur les phénomènes pathologiques. Il s’agit d’un fétichisme de la maladie qui opère à un double plan. Au premier plan, l’objet (l’affliction) est réduit à une situation présociale, à un monde de neurotransmetteurs, de synapses et de principes pharmacologiques actifs auxquels on attribue une efficacité biologique. Là, le patient est réifié à travers sa « maladie » et les traitements sont personnifiés. La dépression et les antidépresseurs sont les personnages d’un monde de représentations biomédicales. Au second plan, la désocialisation de l’objet permet d’éviter toute forme d’interpellation — au moins dans un sens premier du terme — du côté social du sujet (la psychiatrie, le système de soins, la pression des laboratoires pharmaceutiques, la culture professionnelle, etc.) et désocialise même les interprétations proprement cliniques. Le fétichisme de la maladie revêt alors un caractère de double négation des relations sociales, aussi bien au plan de l’objet qu’à celui du sujet. De cette manière, la clinique construit un monde de phénomènes naturels qui peuvent être analysés et traités sans interférences, et le social est occulté par un processus de réifications et de détachements.

15 Le processus de naturalisation des afflictions humaines et leur traduction en maladies s’amplifie actuellement en raison de la disponibilité accrue des recours médicamenteux. Il en va de même, pour la ductilité que montrent les critères diagnostics dans certains médias, comme l’Internet. Le jeu consiste à y introduire un laxisme maximal dans les critères diagnostics, pour que se trouvent incluses dans une définition pathologique, des situations habituelles de l’adversité. Il n’est pas ici question de nier l’existence d’une (ou de plusieurs) maladie(s) nommée(s) dépression, d’origine potentiel-lement biologique, et qui provoque sans aucun doute une souffrance à laquelle on peut pallier au moyen d’une psycho-pharmacologie, mais de pointer un abus de nosologie et de prescription contre des émotions et des états affectifs communs (tristesse, abattement, deuil, stress, fatigue…) qui en devraient pas être médicalisés dans le sens où ce ne sont pas des maladies. S’ils sont traités comme tels, c’est en grande partie en vertu des intérêts de l’industrie pharmaceutique, de l’organisation bureaucratique des systèmes de santé et de santé mentale, et des besoins façonnés par les attentes culturelles d’une société de consommation. Comme l’indique un psychiatre :

« Je dis à beaucoup de mes patients qu’ils n’ont pas une dépression mais qu’ils sont simplement tristes et qu’ils ont tout à fait le droit de l’être. Mais ils ont entendu parler du Prozac ou du Seroxat en termes positifs et viennent m’en demander. Ils ont déjà fait leur propre diagnostic. Ils tiennent clairement à ce que ce soit une dépression et veulent résoudre leurs problèmes avec des pastilles. »

Consommateurs, antidépresseurs et egemonia

16 Les stratégies biopolitiques et bioéconomiques de l’industrie pharmaceutique, s’agissant des antidépresseurs, évoquent très explicitement le concept d’egemonia (hégémonie) de Gramsci, mais dans le territoire du savoir expert de la biomédecine et de la connaissance profane, organisé autour du rythme syncopé de l’économie globale et ses intérêts de consommation. Gramsci (1975, 1985) a forgé cette notion pour montrer la manière dont les valeurs, représentations et tendances des élites (des idéologies qui masquent les inégalités) s’infiltrent dans les couches populaires et sont alors considérées à part entière comme propriété de ces groupes subalternes. La stratégie de promotion des antidépresseurs et la traduction des problèmes humains en maladie — via la psycho-pharmacologie — revêt alors les atours d’une egemoniaqui agit aussi bien dans les systèmes experts que dans les conceptions légales ou profanes.

17 Les méthodes de l’industrie pharmaceutique pour constituer cette hégémonie sont variées (publicité, contrôle de la recherche, financement de congrès, etc.) affectent des acteurs et des institutions divers (prescripteurs, consommateurs, associations médicales, etc.) et se sont intensifiées ces dernières années. Parmi les stratégies les plus significatives, on trouve : (1) une publicité ciblée vers les prescriptions d’ordonnances (en soins primaires ou spécialisés) par l’influence directe, exercée par les visiteurs médicaux et un jeu de contre-prestations (voyages, congrès, défraiements de bureaux de conseil, cadeaux divers…) (2) une publicité ciblée vers des consommateurs de plusieurs pays (Direct-to-consumer advertising) qui a débouché sur des débats déjà célèbres, s’agissant des problèmes éthiques que soulèvent de telles pratiques (Donohue et al., 2007) (3) une publicité indirecte ciblée vers le grand public, grâce au financement de journées de sensibilisation nationale sur une maladie particulière, ou via la divulgation massive — dans les médias de masse — des succès rencontrés par les nouvelles molécules (en occultant soigneusement leurs échecs) (Medawar, 1997; Woodlock, 2005 ) (4) la création d’un climat propice à la réception de ces produits dans les revues médicales, plus ou moins financées par l’industrie pharmaceutique. Dans ce cas, les stratégies peuvent osciller entre infiltration des comités de rédaction et exploitation massive du système des références bibliométriques (Mata et Ortiz, 2002). (6) le financement des recherches avec une clause d’obligation de réussite imposée par les compagnies. Les éditoriaux de revues de prestige, comme le British Medical Journal ont souligné cet aspect de manière claire et incisive, en montrant qu’il se publie fréquemment des articles dont les auteurs n’ont pas eu accès aux données, n’ont pas participé à la conception de l’enquête, ni contribué à l’interprétation des résultats, si ce n’est que « les sponsors de l’étude — généralement les compagnies pharma-ceutiques — ont conçu l’enquête et interprété les données » en lieu et place des auteurs (Smith, 2001 : 588). (7) le financement de journées d’études et de congrès scientifiques où les laboratoires sont omniprésents dans la scénographie et dans les conférences de sensibilisation à la qualité du produit (8) le financement de cours et de formations continues destinés aux médecins, qui sont généra-lement le fruit des compensations que l’industrie offre au secteur public, via une négociation avec les organismes d’Etat, responsables de l’homologation des médicaments, et de leur achat en grandes quantités par les systèmes de santé nationaux, ainsi que de la régulation des prix. En Espagne, il est significatif qu’une partie considérable des professionnels de santé, en particulier en soins primaires, n’ont accès à ce type de formation que par l’intermédiaire de cours promus par les compagnies pharmaceutiques (Mata et Ortiz, 2002).

18 Evidemment, l’objectif de toutes ces stratégies vise à la création d’un « sentiment commun » facilitant l’incorporation des marques commerciales dans les mondes symboliques des précepteurs et des usagers. Les premiers pourraient résoudre ainsi les problèmes d’assistance et de soin liés à la forte demande, et conforter la position de leur savoir dans l’interaction clinique. Les seconds pourraient compter sur un recours efficace contre leurs maux, même si la désocialisation de leurs états d’âme, de leurs sensations corporelles, et de leurs afflictions en est le prix à payer. L’excès de prescription se reproduit ainsi comme une pratique qui s’adapte aux intérêts de l’industrie et au fonctionnement bureaucratique des systèmes de santé publique, et à leurs insuffisances, comme le manque de temps pour les consultations, l’augmentation de la demande, la prééminence de protocoles et de politiques sanitaires qui, bien qu’ils personnifient la maladie et ses traitements, naturalisent d’un autre côté les afflictions humaines.

19 Les stratégies d’hégémonie n’opèrent néanmoins pas seulement dans la sphère des professionnels des systèmes sanitaires, mais aussi sur le versant des consommateurs. Dans des pays comme les Etats-Unis, avec leur modèle de vente directe au public, les compagnies sont bien plus agressives et le consommateur plus exaspéré. Dans les pays où ces pratiques sont limitées, ces conséquences sont mineures, même si elles n’en sont pas rares pour autant : un patient qui sollicite une ordonnance d’antidépresseurs pour résoudre ses problèmes quotidiens est une scène de plus en plus fréquente.

20 La présence de modèles d’explication populaires, favorisant la médicalisation des états d’âme, est déjà un lien commun chez les professionnels de la santé mentale en Catalogne, lesquels comprennent que les usagers cherchent, dans les effets euphorisants des antidépresseurs, la possibilité de conjurer les incertitudes de leur vie. Les individus affectés adoptent alors des formules narratives hégémoniques, qui sont celles du langage biomédical, avec pour conséquence les processus déjà mentionnés de transformation du mal-être en maladie, de désocialisation et de déhistoricisation de leurs propres vies. Les conflits professionnels (précarisation de l’emploi, conditions de travail, accroissement du mobbying et autres formes de violence institutionnelle), le chômage, le poids des charges domestiques (en particulier pour les femmes), la perte des réseaux sociaux, la pauvreté, la marginalisation, la sensation de solitude, l’impossibilité de s’approprier les images culturelles de la réussite et de la consommation, sont autant de facteurs invoqués par les consommateurs d’antidépresseurs rencontrés au cours de cette enquête.

21 Une part considérable — mais difficile à quantifier — des états dépressifs traités dans les dispositifs de prise en charge du mal-être sont en définitive des produits de la vie quotidienne, mais qui répondent aux logiques plus larges de la structure sociale, et d’une économie politique qui demande aux acteurs individuels et collectifs de s’ajuster au marché du travail et maintient ainsi leur capacité de consommation. Ici, l’antidépresseur devient un recours pour supporter les incertitudes et les risques de désaffiliation — selon les termes de Castel (1995 : 36) — comme l’impossibilité ou la difficulté structurelle des acteurs de reproduire leurs existences et d’assurer leur protection. C’est peut-être pour ça que certains informateurs en viennent à affirmer que « le Prozac est la meilleure de toutes les inventions ». C’est le cas de M. K, 37 ans, qui travaille dans l’administration, est séparé de son épouse et a deux enfants.

Ce qui est bien avec le fait de prendre du Prozac, c’est que ça te change toi, et tes relations aux autres. J’étais angoissé à l’idée de me rendre au travail. J’avais pas mal de problèmes personnels, et mes relations avec mes collègues de travail étaient mauvaises. Cela m’angoissait et je ne pouvais plus dormir. Je pensais qu’ils allaient me renvoyer. Que je n’aurais plus de travail. Quand j’ai commencé à prendre du Prozac, les choses ont changé. Mon chef est devenu plus compréhensif, parce que sa femme en prend aussi. Je suis redevenu aimable avec les autres, j’ai même recommencé à plaisanter.

22 Il est commun, chez les consommateurs d’antidépresseurs, que la sensation d’euphorie se matérialise en comportements qui rétro-alimentent la société de consommation, comme l’achat compulsif de vêtements ou d’autres objets, la mise en oeuvre d’une entreprise, le changement de vie. L’enthousiasme se convertit en symptomatique avec des pauses de consommation, alors que l’époque associée à la dépression se perçoit comme un temps durant lequel le sujet était inadapté, pressé par la peur de s’endetter, avec l’insécurité d’un futur sans projets. De fait, l’antidépresseur opère comme un authentique intégrateur social, comme un instrument d’adaptation qui permet de conjurer les risques énoncés par Castel. Et ainsi, la « dépression » révèle une nouvelle fois son pouvoir fétichiste : elle ne désocialise pas seulement les afflictions humaines, mais naturalise également les conventions d’un mode déterminé de production, et le monde de ses besoins fabriqués.

Conclusion

C’est le monde enchanté, inverti et l’état d’esprit dans lesquels Monsieur le Capital et Madame la Terre apparaissent comme des personnages sociaux, mais un couple qui amènent avec eux leurs sorcelleries comme de simples choses matérielles (Marx, 1976 : 768)

En réalité, comme on espère bien trop de la science, on la conçoit finalement comme une sorcellerie supérieure (Gramsci, 1985 :143).

23 La consommation massive d’antidépresseurs peut se lire comme la métaphore et la métonymie d’un « monde (dés)enchanté » au sein duquel les dérèglements et les contradictions de la globalisation et sa métaculture se matérialisent en nouvelles habitudes et comportements sociaux. Le consommateur du capitalisme tardif tend à feindre ces dérèglements et à se les représenter dans une langue naturalisée qui en appelle au corps plus qu’aux relations sociales, aux substances (antidépresseurs) plus qu’au discours. C’est l’une des caractéristiques du nouvel individualisme et de son emphase sur le corps comme agent hédoniste, et sur les technologies corporelles comme promesses de réversibilité (chirurgie plastique, prolongation artificielle de la jeunesse, etc.) et de bonheur (la cosmétique psychopharma cologique). L’espace où les autres moments détenaient ces « jetons » que sont l’esprit, le sujet, la citoyenneté ou la personnalité, sont désormais occupés par cette entité diffuse qui condense les tensions de la société contemporaine : le corps abattu, fatigué et inapte pour une structure sociale qui demande des ajustements continuels, et le corps euphorique et surnormalisé qui devient adaptatif à cette même structure. Évidemment, les autres modèles idéalisés de la personne et de la résolution des problèmes humains persistent encore, au moins comme des mondes culturels. Mais les stratégies d’hégémonie et la marchandisation des corporations transnationales, les processus de convergence des politiques sanitaires, la relation signifiante que les acteurs établissent avec le marché, et avec les systèmes experts génèrent des processus d’homogénéisation qui coexistent avec les logiques locales. La popularisation et la globalisation de la consommation des antidépresseurs en est une preuve, et dans ce processus, la biomédecine et l’industrie pharmaceutique convergent vers la création d’une structure signifiante avec la capacité de re-désigner les différents maux locaux (le Taijin kyofusho au Japon, la saudade au Brésil, la fatigue en France, etc.) et d’en inventer d’autres (timidité excessive, syndrome prémenstruel dysphorique, etc.). C’est une facette de plus du capitalisme tardif et de ses « sorcelleries », qui autorise aussi bien la personnification des choses que la mise au travail des états d’âme au bénéfice d’intérêts de consommation déterminés.

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Notes

1 Texte original traduit de l’espagnol par Lionel Obadia, pour Socio-anthropologie.

2 Pour une analyse du modèle de l’asile et de ses traitements, voir, parmi bien d’autres Grob (1991) et Freedman (1992).

3 Voir, entre autres, Cohen et Hoeller (2003), pour les tenants et aboutissants de ce débat.

4 Le néokraepelinisme, comme son nom l’indique, peut s’entendre comme une revitalisation des apports théoriques et taxinomiques de Kraepelin, fondés sur l’idée que toute maladie mentale est une maladie cérébrale. En d’autres lieux, (Martínez Hernáez, 2000), nous avons procédé à une analyse en profondeur des présupposés de ce courant d’idées.

« Le Prozac est la meilleure de toutes les inventions », Hernaez M.

Biopolitiques, antidépresseurs et autres « sorcelleries » du capitalisme tardif en Catalogne

Angel Martinez Hernaez, Université de Tarragone (Espagne), N°21–2007, Santé et sociétés, revue Socio-Anthropologie

Ère de la dépression ou naturalisation des souffrances ?

1 L’augmentation spectaculaire de la consommation d’antidépresseurs dans les sociétés d’industrialisation avancée, et dans les groupes hégémoniques (élites et classes moyennes) des pays en voie de développement peut se comprendre comme un phénomène paradigmatique du capitalisme tardif, et de ses biopolitiques sur le corps, la subjectivité et les afflictions1. Les nouveaux antidépresseurs, comme les ISRS (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de Sérotonine) et les ISRN (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de Noradrénaline) sont les principaux protagonistes de ce phénomène qui a généré force débats — a priori ouverts — sur les potentialités scientifiques et les limites éthiques d’un façonnage de la personnalité et des émotions, sur la pertinence de l’usage de médicaments pour engendrer le bonheur, et sur les utilisations de la psycho-pharmacologie comme moyen de contrôle social et économico-politique.

2 Depuis l’homologation, en 1986, du chlorhydrate de fluoxetine (plus connu par un de ses noms commerciaux : le Prozac) en Belgique, et en 1987, aux Etats-Unis, la prolifération des noms donnés, dans les milieux académiques et de communication de masse, aux vertus, défauts et aux répercussions sociales de ce type de médicament, a généré une authentique polyphonie termino-logique. La « culture des drogues légales » (Rimer, 1993), la « capsule d’évasion » (Bracewell, 1993), le « nouveau cosmétique psycho-pharmacologique » (Kramer, 1993), la « pilule de personnalité » (Toufexis, 1993), la « La pilule des pilules » (Nuland, 1994) ou la « génération Prozac » (Grant, 1994) sont quelques-uns parmi les différents qualificatifs les plus populaires qui ont acquis une résonance dans la première moitié des années 1990. En un temps relativement court, et comme résultat de l’impact que la terminologie biochimique et ses horizons imaginaires dessinent dans la culture du capitalisme tardif, ils ont suscité quantité de questions : quel est le potentiel de la psycho-pharmacologie dans le façonnement de la personnalité et la fabrique du bonheur ? Quelle différence entre ces nouvelles technologies de l’esprit et les vieux recours psychothérapeutiques et psycho-actifs ? Sommes-nous à l’aube d’un changement culturel sans précédent qui affecterait les idées de personne, les états d’âme et le comportement social ? Quelle est l’efficacité biologique et le pouvoir commercial de ces nouvelles drogues ?

3 Si bien de ces questions n’ont pas encore reçu de réponse précise, au moins d’une manière qui fasse suffisamment loi, il est néanmoins certain que les nouveaux antidépresseurs se sont convertis en symboles globalisés, présents dans des sphères diverses. La publicité pharmaceutique directement ou indirectement destinée au public, les nouveaux technoespaces informationnels (Internet) et la soi-disant « haute culture » (cinéma, littérature…) ont encensé ou critiqué — avec généralement des effets multiplicateurs identiques — la consommation de ce type de substance. Des marques comme le Prozac (fluoxetine) ou Seroxat (paroxetine) — pour ne citer que les plus connues — se sont converties en représentations ubiques qui, grâce au pouvoir homogénéisant de la relation consommateur — marchant, créent des modèles généraux de la subjectivité, des états d’âme en cadres locaux apparemment aussi différenciés qu’ils sont distants.

4 Selon le bulletin annuel de la revue Scrio (Pharmaceutical issues in perspective), les antidépresseurs sont depuis quelques années le troisième type de médicament le plus vendu de part le monde, seulement dépassé par les régulateurs de cholestérol et triglycérides, et les antiulcérants, et ont généré en 2004 un volume d’échange de 20 100 millions de dollars, soit 4% des ventes mondiales de cette industrie. Rien qu’aux Etats-Unis, où les antidépresseurs furent durant quelques années les médicaments les plus consommés, le volume de vente s’est élevé, en 2004, à presque 11 000 millions de dollars, plus de la moitié des ventes mondiales (Foundation NICHM, 2002, Lewis et al., 2005).

5 L’essor des nouveaux antidépresseurs coïncide avec la consolidation — mais aussi avec les premiers symptômes de l’épuisement — en Europe et en Amérique du Nord, de l’externalisation des politiques de prise en charge de la santé mentale. Face à l’image de l’asile2, comme dispositif de confinement et de contention des sujets affectés par des troubles psychotiques, retard mental et maladies neurodégénératives, les modèles externalisés constitués des filets de recours et d’assistance, a priori ambulatoires, qui sont destinés à une population large et non pas exclusivement à un échantillon affecté par des troubles mentaux graves. Une situation semblable s’observe dans les systèmes de soin primaires des pays qui ont incorporé le traitement et le suivi des troubles mentaux comme la dépression ou l’anxiété, dans le répertoire des pathologies et des problèmes à soigner. De fait, la prise en charge de la santé mentale dans les sociétés de capitalisme avancé montre un évident dédoublement entre ceux qui peuvent énoncer une biopolitique de la psychose et des troubles graves, fondée sur la contention neurochimique grâce aux neuroleptiques classiques et leur reformulations récentes, et une biopolitique des maladies légères, celle des malheurs et des adversités humaines, orientée vers l’assistance de vaste amplitude pour une large population. Cette seconde biopolitique a comme base et paradigme les succès relatifs — mais en fin de compte succès en termes de consommation — des nouveaux antidépresseurs.

6 Les diverses formes de dépression (majeure, détendue, réactive, etc.) et d’anxiété (généralisée, crise d’angoisse, obsessive-compulsive, etc.), la boulimie et une myriade d’états reconvertis en maladies, comme le syndrôme prémenstruel dysphorique et la phobie sociale, révèlent l’ample spectre de traitements que couvre ce type de psycho-pharmacie qu’utilisent actuellement plus de 100 millions de personnes à travers le monde. On compte près de 54 millions de consommateurs du Prozac — sans compter les autres présentations commerciale du chlorhydrate de fluoxétine — pour lesquels il faut ajouter le groupe chaque fois plus important des usagers du chlorhydrate de paroxétine et des nouvelles molécules qui vont prendre la relève, de la catégorie des ISRS et des ISRN, entre autres.

7 L’introduction de nouveaux antidépresseurs ne s’est pas généralisée selon un processus identique dans toutes les sociétés industralisées, pas plus qu’elle n’a suivi les même rythmes : il reste des exceptions locales, liées à l’articulation entre les systèmes de santé, les politiques nationales de contrôle des médicaments et des conceptions locales des émotions et de la subjectivité. C’est le cas du Japon, dont le gouvernement — bien qu’il soit un pays qui se réjouit déjà de posséder une tradition de psychiatrie biologique — n’a pas autorisé jusqu’à une date récente, l’homologation des médicaments de type ISRS et ISRN. Dans ce contexte culturel, la tristesse et la dépression (modérées) conservent une signification associée à la conscience d’une « nature fugace du monde », de même que la tension normative qu’une personnalité extravertie génère dans sa vie quotidienne, et dans les protocoles de référence, peuvent se comprendre comme des éléments explicatifs de cette exceptionnalité.

8 L’inscription du Japon dans le système de distribution des antidépresseurs s’entend, pour sa part, comme un exemple de plus de la ductilité des cultures locales face à ce système de significations et de valeurs que l’on peut qualifier de « culture de la modernité », métaculture globale ou superstructure de la mondialisation, qui est inhérente des réseaux mercantiles, informationnels et communicationnels transnationaux. Elle repose elle-même sur une logique marchande, et sur ses fétiches, qui jure qu’une grande diversité d’objets, de produits, de services, représentations, canons esthétiques et modèles de la subjectivité peuvent s’insérer — à la marge de son contexte local d’origine — dans des systèmes globalisés de distribution et de consommation, avec l’autre protagoniste que ce dernier offre à la figure du « corps-consommateur » et ses imaginaires associés : le corps anormal, décati et déprimé, comme symbole du disgracieux de la structure sociale du capitalisme tardif, face au corps hyper normalisé, exultant, vital, avec une capacité de décision dans la société de consommation. Des auteurs comme Applbaum (2000) ont évoqué une inclusion dans une « monoculture globale de la félicité », fondée sur une vie agréable, l’évitement de la souffrance, le confort quotidien, et la consommation de la plus grande quantité possible de biens de services. Ce modèle culturel génère cependant ses propres contradictions, comme une antinomie entre les canons esthétiques corporels de la modernité et l’hédonisme de la diète, ou la relation paradoxale entre les incertitudes du marché du travail et la représentation du bonheur comme expression de la réussite et de la réalisation personnelle.

Ère de la dépression ou naturalisation des souffrances ?

9 Comme conséquences de ces contradictions contemporaines — ou des discontinuités inhérentes à la modernité, comme l’a dit Giddens (1992) — et des intérêts de l’industrie pharmaceutique, se perçoivent, ces dernières années, une augmentation plus qu’importante de cas diagnostiqués de dépression, d’anxiété et d’autres troubles de cette nature. Selon le bulletin annuel de 2001 de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), consacré à la santé mentale, la dépression peut être considérée comme la quatrième maladie en termes de prévalence mondiale et l’une des premières causes d’incapacité et de mortalité causée par le suicide. Les projections sur le futur sont encore moins optimistes car l’OMS estime qu’aux alentours de 2020, la dépression sera la seconde maladie la plus prévalente dans le monde, uniquement pour les cas de cardiopathie ischémique (OMS, 2001). Si les données de l’OMS sont significatives, par leur étendue globale et en vertu de l’autorité de cet organisme, elles ne sont néanmoins pas nouvelles. À la fin des années 1980, alors qu’apparaissaient les ISRS, l’idée d’une « épidémie de dépression » faisait déjà son chemin chez les professionnels de la santé, les agences nationales et internationales de la santé mentale, et les médias de masse. On a alors commencé à parler, de manière apodictique et apocalyptique, d’une « ère de la dépression » traduisant le mal-être et les dysfonctionnements du capitalisme tardif. Les dernières estimations épidémiologiques réalisées en Europe (Alonso et al., 2004) pointent dans cette direction, et suggèrent une prévalence de « dépression majeure » dans la population globale à hauteur de 14% tout au long de la vie et de 4,2% par an. Si l’on y ajoute les cas d’anxiété (13,6 % tout au long de la vie, 6% par an), les distensions et les simples états dépressifs — sub-cliniques, en deçà d’un seuil de visibilité strictement clinique, mais fréquemment médicalisés en pratique — ces pourcentages se révèlent extraordinairement élevés.

10 La majorité des recherches menées en Europe et en Amérique du Nord signalent conjointement certains groupes sociaux particulièrement vulnérables dans cette supposée pandémie. Les plus affectées seraient les femmes adultes, tout spécialement les femmes au foyer et les femmes âgées, même si, parallèlement, le nombre de cas augmente dans d’autres catégories sociales, comme les hommes sans emploi et les adolescentes. Une étude fondée sur une méthodologie mixte (qualitative et quantitative) que nous avons réalisée en Catalogne sur la santé des mineurs, adolescents et jeunes adultes, montre que 15,1% des jeunes filles entre 15 et 19 ans affirment se sentir déprimées, avec une différence très significative entre classes sociales, qui fluctue de 9,8% des filles de classes supérieures à 34,6% des filles de classes subalternes (Martínez Hernáez et Recio Cáceres, 2005). La solitude, la peur du regard des autres, les difficultés à s’adapter aux canons esthétiques et de consommation, le manque de relation avec les parents, les incertitudes sur l’avenir, la marginalisation et le poids des charges domestiques, qui affectent encore et toujours plus les adolescentes que les jeunes garçons, sont parmi les causes qu’ont exposé nos interlocutrices au cours de focus-groups et d’entrevues (Martínez Hernáez et Muñoz, sous presse). La majorité de cette catégorie n’est pas constituée de consommatrices de produits psycho-pharmaceutiques, même si se dessine une tendance à la hausse, entraînant des problèmes éthiques liés à la médicamentalisation de l’enfance et de l’adolescence3.

11 La lecture biomédicale, et en particulier les courants les plus propices à une interprétation de ce mal-être selon un code biologique — comme le néokraepelinisme en psychiatrie4 — font dériver l’existence d’un pourcentage si élevé d’états dépressifs et anxieux (et d’une meilleure couverture sociale) qu’elle permet d’englober, dans l’état actuel, un spectre de troubles et de syndromes antérieurement infra-diagnostiqués ou pas diagnostiqués du tout. Dans ce sens, l’incorporation de dispositifs de prise en charge de la santé mentale dans les réseaux de santé primaire, semble causée par l’accroissement du nombre de diagnostics et de traitements. À la base de cet argumentaire, se trouve l’idée que les différents états dépressifs sont des réalités pathologiques, qu’ils sont « là », comme des phénomènes naturels à être compris et traités, et qu’ils répondent à des mécanismes biologiques, temporairement inconnus, mais sur lesquels se sont ouverts des horizons de compréhension scientifique, comme l’hypothèse ou la théorie sérotoninergique qui a avalisé le développement et la popularisation des antidépresseurs ISRS.

12 Partant, l’idée d’une entité morbide stable — ou de différentes entités dépendantes de la gravité — montre quelques faiblesses dans sa formulation. La première est que, avant de donner lieu à une connaissance étiologique corroborée, les hypothèses en jeu, dont celle de la théorie sérotoninergique, acquièrent une valeur de conjecture plus que de certitude. La seconde, dérivée de la première, est que le laxisme des critères diagnostics pour définir une distension ou une dépression grave autorise une sur-représentation des situations définissables comme des cas pathogènes.

13 Nous avons déjà par ailleurs porté un regard critique plus global sur ces questions (Martínez Hernáez, 2000). Comme illustration pratique, on peut par exemple rappeler que dans les manuels les plus utilisés, le DSM-IV de l’American Psychiatric Association, un trouble de distension (aussi appelé névrose dépressive) peut se diagnostiquer s’il réunit au moins deux des critères suivants : (1) perte ou augmentation d’appétit (2) insomnie ou hypersomnie (3) manque d’énergie, fatigue (4) baisse de l’estime de soi (5) difficultés de concentration ou troubles de la décision (6) sentiment de désespoir (APA 1995 : 356). Les critères retenus pour les troubles le plus graves — comme la dépression — sont un peu plus stricts et n’autorisent pas une sur-représentation de même magnitude. Néanmoins, ils n’échappent pas non plus à ce problème qu’est l’indéfinition de la maladie, et donc il n’existe actuellement aucune preuve biomédicale objective pour diagnostiquer une dépression.

14 Le manque de définition des troubles dépressifs, en particuliers légers, a pour conséquence que n’importe quel état d’âme qui implique un abattement peut être médicalisé, même ceux qui sont susceptibles de surgir à n’importe quel moment d’une trajectoire de vie. La médicalisation de l’adversité humaine suppose invariablement un processus de naturalisation et de désocialisation qui peut s’interpréter comme un artifice culturel — propre à une culture professionnelle déterminée — qui fabrique des « illusions » sur les phénomènes pathologiques. Il s’agit d’un fétichisme de la maladie qui opère à un double plan. Au premier plan, l’objet (l’affliction) est réduit à une situation présociale, à un monde de neurotransmetteurs, de synapses et de principes pharmacologiques actifs auxquels on attribue une efficacité biologique. Là, le patient est réifié à travers sa « maladie » et les traitements sont personnifiés. La dépression et les antidépresseurs sont les personnages d’un monde de représentations biomédicales. Au second plan, la désocialisation de l’objet permet d’éviter toute forme d’interpellation — au moins dans un sens premier du terme — du côté social du sujet (la psychiatrie, le système de soins, la pression des laboratoires pharmaceutiques, la culture professionnelle, etc.) et désocialise même les interprétations proprement cliniques. Le fétichisme de la maladie revêt alors un caractère de double négation des relations sociales, aussi bien au plan de l’objet qu’à celui du sujet. De cette manière, la clinique construit un monde de phénomènes naturels qui peuvent être analysés et traités sans interférences, et le social est occulté par un processus de réifications et de détachements.

15 Le processus de naturalisation des afflictions humaines et leur traduction en maladies s’amplifie actuellement en raison de la disponibilité accrue des recours médicamenteux. Il en va de même, pour la ductilité que montrent les critères diagnostics dans certains médias, comme l’Internet. Le jeu consiste à y introduire un laxisme maximal dans les critères diagnostics, pour que se trouvent incluses dans une définition pathologique, des situations habituelles de l’adversité. Il n’est pas ici question de nier l’existence d’une (ou de plusieurs) maladie(s) nommée(s) dépression, d’origine potentiel-lement biologique, et qui provoque sans aucun doute une souffrance à laquelle on peut pallier au moyen d’une psycho-pharmacologie, mais de pointer un abus de nosologie et de prescription contre des émotions et des états affectifs communs (tristesse, abattement, deuil, stress, fatigue…) qui en devraient pas être médicalisés dans le sens où ce ne sont pas des maladies. S’ils sont traités comme tels, c’est en grande partie en vertu des intérêts de l’industrie pharmaceutique, de l’organisation bureaucratique des systèmes de santé et de santé mentale, et des besoins façonnés par les attentes culturelles d’une société de consommation. Comme l’indique un psychiatre :

« Je dis à beaucoup de mes patients qu’ils n’ont pas une dépression mais qu’ils sont simplement tristes et qu’ils ont tout à fait le droit de l’être. Mais ils ont entendu parler du Prozac ou du Seroxat en termes positifs et viennent m’en demander. Ils ont déjà fait leur propre diagnostic. Ils tiennent clairement à ce que ce soit une dépression et veulent résoudre leurs problèmes avec des pastilles. »

Consommateurs, antidépresseurs et egemonia

16 Les stratégies biopolitiques et bioéconomiques de l’industrie pharmaceutique, s’agissant des antidépresseurs, évoquent très explicitement le concept d’egemonia (hégémonie) de Gramsci, mais dans le territoire du savoir expert de la biomédecine et de la connaissance profane, organisé autour du rythme syncopé de l’économie globale et ses intérêts de consommation. Gramsci (1975, 1985) a forgé cette notion pour montrer la manière dont les valeurs, représentations et tendances des élites (des idéologies qui masquent les inégalités) s’infiltrent dans les couches populaires et sont alors considérées à part entière comme propriété de ces groupes subalternes. La stratégie de promotion des antidépresseurs et la traduction des problèmes humains en maladie — via la psycho-pharmacologie — revêt alors les atours d’une egemoniaqui agit aussi bien dans les systèmes experts que dans les conceptions légales ou profanes.

17 Les méthodes de l’industrie pharmaceutique pour constituer cette hégémonie sont variées (publicité, contrôle de la recherche, financement de congrès, etc.) affectent des acteurs et des institutions divers (prescripteurs, consommateurs, associations médicales, etc.) et se sont intensifiées ces dernières années. Parmi les stratégies les plus significatives, on trouve : (1) une publicité ciblée vers les prescriptions d’ordonnances (en soins primaires ou spécialisés) par l’influence directe, exercée par les visiteurs médicaux et un jeu de contre-prestations (voyages, congrès, défraiements de bureaux de conseil, cadeaux divers…) (2) une publicité ciblée vers des consommateurs de plusieurs pays (Direct-to-consumer advertising) qui a débouché sur des débats déjà célèbres, s’agissant des problèmes éthiques que soulèvent de telles pratiques (Donohue et al., 2007) (3) une publicité indirecte ciblée vers le grand public, grâce au financement de journées de sensibilisation nationale sur une maladie particulière, ou via la divulgation massive — dans les médias de masse — des succès rencontrés par les nouvelles molécules (en occultant soigneusement leurs échecs) (Medawar, 1997; Woodlock, 2005 ) (4) la création d’un climat propice à la réception de ces produits dans les revues médicales, plus ou moins financées par l’industrie pharmaceutique. Dans ce cas, les stratégies peuvent osciller entre infiltration des comités de rédaction et exploitation massive du système des références bibliométriques (Mata et Ortiz, 2002). (6) le financement des recherches avec une clause d’obligation de réussite imposée par les compagnies. Les éditoriaux de revues de prestige, comme le British Medical Journal ont souligné cet aspect de manière claire et incisive, en montrant qu’il se publie fréquemment des articles dont les auteurs n’ont pas eu accès aux données, n’ont pas participé à la conception de l’enquête, ni contribué à l’interprétation des résultats, si ce n’est que « les sponsors de l’étude — généralement les compagnies pharma-ceutiques — ont conçu l’enquête et interprété les données » en lieu et place des auteurs (Smith, 2001 : 588). (7) le financement de journées d’études et de congrès scientifiques où les laboratoires sont omniprésents dans la scénographie et dans les conférences de sensibilisation à la qualité du produit (8) le financement de cours et de formations continues destinés aux médecins, qui sont généra-lement le fruit des compensations que l’industrie offre au secteur public, via une négociation avec les organismes d’Etat, responsables de l’homologation des médicaments, et de leur achat en grandes quantités par les systèmes de santé nationaux, ainsi que de la régulation des prix. En Espagne, il est significatif qu’une partie considérable des professionnels de santé, en particulier en soins primaires, n’ont accès à ce type de formation que par l’intermédiaire de cours promus par les compagnies pharmaceutiques (Mata et Ortiz, 2002).

18 Evidemment, l’objectif de toutes ces stratégies vise à la création d’un « sentiment commun » facilitant l’incorporation des marques commerciales dans les mondes symboliques des précepteurs et des usagers. Les premiers pourraient résoudre ainsi les problèmes d’assistance et de soin liés à la forte demande, et conforter la position de leur savoir dans l’interaction clinique. Les seconds pourraient compter sur un recours efficace contre leurs maux, même si la désocialisation de leurs états d’âme, de leurs sensations corporelles, et de leurs afflictions en est le prix à payer. L’excès de prescription se reproduit ainsi comme une pratique qui s’adapte aux intérêts de l’industrie et au fonctionnement bureaucratique des systèmes de santé publique, et à leurs insuffisances, comme le manque de temps pour les consultations, l’augmentation de la demande, la prééminence de protocoles et de politiques sanitaires qui, bien qu’ils personnifient la maladie et ses traitements, naturalisent d’un autre côté les afflictions humaines.

19 Les stratégies d’hégémonie n’opèrent néanmoins pas seulement dans la sphère des professionnels des systèmes sanitaires, mais aussi sur le versant des consommateurs. Dans des pays comme les Etats-Unis, avec leur modèle de vente directe au public, les compagnies sont bien plus agressives et le consommateur plus exaspéré. Dans les pays où ces pratiques sont limitées, ces conséquences sont mineures, même si elles n’en sont pas rares pour autant : un patient qui sollicite une ordonnance d’antidépresseurs pour résoudre ses problèmes quotidiens est une scène de plus en plus fréquente.

20 La présence de modèles d’explication populaires, favorisant la médicalisation des états d’âme, est déjà un lien commun chez les professionnels de la santé mentale en Catalogne, lesquels comprennent que les usagers cherchent, dans les effets euphorisants des antidépresseurs, la possibilité de conjurer les incertitudes de leur vie. Les individus affectés adoptent alors des formules narratives hégémoniques, qui sont celles du langage biomédical, avec pour conséquence les processus déjà mentionnés de transformation du mal-être en maladie, de désocialisation et de déhistoricisation de leurs propres vies. Les conflits professionnels (précarisation de l’emploi, conditions de travail, accroissement du mobbying et autres formes de violence institutionnelle), le chômage, le poids des charges domestiques (en particulier pour les femmes), la perte des réseaux sociaux, la pauvreté, la marginalisation, la sensation de solitude, l’impossibilité de s’approprier les images culturelles de la réussite et de la consommation, sont autant de facteurs invoqués par les consommateurs d’antidépresseurs rencontrés au cours de cette enquête.

21 Une part considérable — mais difficile à quantifier — des états dépressifs traités dans les dispositifs de prise en charge du mal-être sont en définitive des produits de la vie quotidienne, mais qui répondent aux logiques plus larges de la structure sociale, et d’une économie politique qui demande aux acteurs individuels et collectifs de s’ajuster au marché du travail et maintient ainsi leur capacité de consommation. Ici, l’antidépresseur devient un recours pour supporter les incertitudes et les risques de désaffiliation — selon les termes de Castel (1995 : 36) — comme l’impossibilité ou la difficulté structurelle des acteurs de reproduire leurs existences et d’assurer leur protection. C’est peut-être pour ça que certains informateurs en viennent à affirmer que « le Prozac est la meilleure de toutes les inventions ». C’est le cas de M. K, 37 ans, qui travaille dans l’administration, est séparé de son épouse et a deux enfants.

Ce qui est bien avec le fait de prendre du Prozac, c’est que ça te change toi, et tes relations aux autres. J’étais angoissé à l’idée de me rendre au travail. J’avais pas mal de problèmes personnels, et mes relations avec mes collègues de travail étaient mauvaises. Cela m’angoissait et je ne pouvais plus dormir. Je pensais qu’ils allaient me renvoyer. Que je n’aurais plus de travail. Quand j’ai commencé à prendre du Prozac, les choses ont changé. Mon chef est devenu plus compréhensif, parce que sa femme en prend aussi. Je suis redevenu aimable avec les autres, j’ai même recommencé à plaisanter.

22 Il est commun, chez les consommateurs d’antidépresseurs, que la sensation d’euphorie se matérialise en comportements qui rétro-alimentent la société de consommation, comme l’achat compulsif de vêtements ou d’autres objets, la mise en oeuvre d’une entreprise, le changement de vie. L’enthousiasme se convertit en symptomatique avec des pauses de consommation, alors que l’époque associée à la dépression se perçoit comme un temps durant lequel le sujet était inadapté, pressé par la peur de s’endetter, avec l’insécurité d’un futur sans projets. De fait, l’antidépresseur opère comme un authentique intégrateur social, comme un instrument d’adaptation qui permet de conjurer les risques énoncés par Castel. Et ainsi, la « dépression » révèle une nouvelle fois son pouvoir fétichiste : elle ne désocialise pas seulement les afflictions humaines, mais naturalise également les conventions d’un mode déterminé de production, et le monde de ses besoins fabriqués.

Conclusion

C’est le monde enchanté, inverti et l’état d’esprit dans lesquels Monsieur le Capital et Madame la Terre apparaissent comme des personnages sociaux, mais un couple qui amènent avec eux leurs sorcelleries comme de simples choses matérielles (Marx, 1976 : 768)

En réalité, comme on espère bien trop de la science, on la conçoit finalement comme une sorcellerie supérieure (Gramsci, 1985 :143).

23 La consommation massive d’antidépresseurs peut se lire comme la métaphore et la métonymie d’un « monde (dés)enchanté » au sein duquel les dérèglements et les contradictions de la globalisation et sa métaculture se matérialisent en nouvelles habitudes et comportements sociaux. Le consommateur du capitalisme tardif tend à feindre ces dérèglements et à se les représenter dans une langue naturalisée qui en appelle au corps plus qu’aux relations sociales, aux substances (antidépresseurs) plus qu’au discours. C’est l’une des caractéristiques du nouvel individualisme et de son emphase sur le corps comme agent hédoniste, et sur les technologies corporelles comme promesses de réversibilité (chirurgie plastique, prolongation artificielle de la jeunesse, etc.) et de bonheur (la cosmétique psychopharma cologique). L’espace où les autres moments détenaient ces « jetons » que sont l’esprit, le sujet, la citoyenneté ou la personnalité, sont désormais occupés par cette entité diffuse qui condense les tensions de la société contemporaine : le corps abattu, fatigué et inapte pour une structure sociale qui demande des ajustements continuels, et le corps euphorique et surnormalisé qui devient adaptatif à cette même structure. Évidemment, les autres modèles idéalisés de la personne et de la résolution des problèmes humains persistent encore, au moins comme des mondes culturels. Mais les stratégies d’hégémonie et la marchandisation des corporations transnationales, les processus de convergence des politiques sanitaires, la relation signifiante que les acteurs établissent avec le marché, et avec les systèmes experts génèrent des processus d’homogénéisation qui coexistent avec les logiques locales. La popularisation et la globalisation de la consommation des antidépresseurs en est une preuve, et dans ce processus, la biomédecine et l’industrie pharmaceutique convergent vers la création d’une structure signifiante avec la capacité de re-désigner les différents maux locaux (le Taijin kyofusho au Japon, la saudade au Brésil, la fatigue en France, etc.) et d’en inventer d’autres (timidité excessive, syndrome prémenstruel dysphorique, etc.). C’est une facette de plus du capitalisme tardif et de ses « sorcelleries », qui autorise aussi bien la personnification des choses que la mise au travail des états d’âme au bénéfice d’intérêts de consommation déterminés.

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Notes

1 Texte original traduit de l’espagnol par Lionel Obadia, pour Socio-anthropologie.

2 Pour une analyse du modèle de l’asile et de ses traitements, voir, parmi bien d’autres Grob (1991) et Freedman (1992).

3 Voir, entre autres, Cohen et Hoeller (2003), pour les tenants et aboutissants de ce débat.

4 Le néokraepelinisme, comme son nom l’indique, peut s’entendre comme une revitalisation des apports théoriques et taxinomiques de Kraepelin, fondés sur l’idée que toute maladie mentale est une maladie cérébrale. En d’autres lieux, (Martínez Hernáez, 2000), nous avons procédé à une analyse en profondeur des présupposés de ce courant d’idées.

Lettre ouverte à Monsieur le Président de la République, à propos de son discours du 2 décembre 2008 à l’hôpital Erasme d’Antony, concernant une réforme de l’hospitalisation en psychiatrie, envoyée par le Dr Guydaer Michael

Etampes, le 8 décembre 2008

Monsieur le Président,

Eluard écrit dans Souvenirs de la Maison des Fous « ma souffrance est souillée ».

Après le meurtre de Grenoble, votre impatience à répondre dans l’instant à l’aspiration au pire, qu’il vaudrait mieux laisser dormir en chacun d’entre nous, et que vous avez semble t-il tant de difficulté à contenir, vous a amené dans votre discours du 2 décembre à l’hôpital Erasme d’Antony à souiller la souffrance de nos patients.

Erasme, l’auteur de « L’Eloge de la Folie » eut pu mieux vous inspirer, vous qui en un discours avez montré votre intention d’en finir avec plus d’un demi siècle de lutte contre le mauvais sort fait à la folie : l’enfermement derrière les hauts murs, lui appliquant les traitements les plus dégradants, leur extermination en premier, quand la barbarie prétendit purifier la race, la stigmatisation au quotidien du fait simplement d’être fou.

Vous avez à Antony insulté la mémoire des Bonnafé, Le Guillant, Lacan, Daumaison et tant d’autres, dont ma génération a hérité du travail magnifique, et qui ont fait de leur pratique, œuvre de libération des fécondités dont la folie est porteuse, œuvre de libération aussi de la pensée de tous, rendant à la population son honneur perdu à maltraiter les plus vulnérables d’entre nous. Lacan n’écrit-il pas « l’homme moderne est voué à la plus formidable galère sociale que nous recueillions quand elle vient à nous, c’est à cet être de néant que notre tâche quotidienne est d’ouvrir à nouveau la voie de son sens dans une fraternité discrète, à la mesure de laquelle nous sommes toujours trop inégaux ».

Et voilà qu’après un drame, certes, mais seulement un drame, vous proposez une fois encore le dérisoire panégérique de ceux que vous allez plus tard insulter leur demandant d’accomplir votre basse besogne, que les portes se referment sur les cohortes de patients.

De ce drame, vous faites une généralité, vous désignez ainsi nos patients comme dangereux, alors que tout le monde s’entend à dire qu’ils sont plus vulnérables que dangereux.

Mesurez-vous, Monsieur le Président, l’incalculable portée de vos propos qui va renforcer la stigmatisation des fous, remettre les soignants en position de gardiens et alarmer les braves gens habitant près du lieu de soin de la folie ?
Vous donnez consistance à toutes les craintes les moins rationnelles, qui désignant tel ou tel, l’assignent dans les lieux de réclusion.

Vous venez de finir d’ouvrir la boîte de Pandore et d’achever ce que vous avez commencé à l’occasion de votre réplique aux pêcheurs de Concarneau, de votre insulte au passant du salon de l’agriculture, avilissant votre fonction, vous déprenant ainsi du registre symbolique sans lequel le lien social ne peut que se dissoudre. Vous avez donc, Monsieur le Président, contribué à la destruction du lien social en désignant des malades à la vindicte, et ce, quelques soient les précautions oratoires dont vous affublez votre discours et dont le miel et l’excès masquent mal la violence qu’il tente de dissimuler.
Vous avez donc, sous l’apparence du discours d’ordre, contribué à créer un désordre majeur, portant ainsi atteinte à la cohésion nationale en désignant à ceux qui ne demandent que cela, des boucs émissaires, dont mes années de pratique m’ont montré que justement, ils ne pouvaient pas se défendre.

Face à votre violence, il ne reste, chacun à sa place, et particulièrement dans mon métier, qu’à résister autant que possible.
J’affirme ici mon ardente obligation à ne pas mettre en œuvre vos propositions dégradantes d’exclure du paysage social les plus vulnérables.

Il en va des lois comme des pensées, certaines ne sont pas respectables ; je ne respecterai donc pas celle dont vous nous annoncez la promulgation prochaine.

Veuillez agréer, Monsieur le Président, la très haute considération que je porte à votre fonction.

Docteur Michaël GUYADER
Chef de service du 8ème secteur
De psychiatrie générale de l’Essonne,
Psychanalyste

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