« Le Prozac est la meilleure de toutes les inventions », Hernaez M.


Le 17 décembre 2008

Biopolitiques, antidépresseurs et autres « sorcelleries » du capitalisme tardif en Catalogne

Angel Martinez Hernaez, Université de Tarragone (Espagne), N°21–2007, Santé et sociétés, revue Socio-Anthropologie

Ère de la dépression ou naturalisation des souffrances ?

1 L’augmentation spectaculaire de la consommation d’antidépresseurs dans les sociétés d’industrialisation avancée, et dans les groupes hégémoniques (élites et classes moyennes) des pays en voie de développement peut se comprendre comme un phénomène paradigmatique du capitalisme tardif, et de ses biopolitiques sur le corps, la subjectivité et les afflictions1. Les nouveaux antidépresseurs, comme les ISRS (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de Sérotonine) et les ISRN (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de Noradrénaline) sont les principaux protagonistes de ce phénomène qui a généré force débats — a priori ouverts — sur les potentialités scientifiques et les limites éthiques d’un façonnage de la personnalité et des émotions, sur la pertinence de l’usage de médicaments pour engendrer le bonheur, et sur les utilisations de la psycho-pharmacologie comme moyen de contrôle social et économico-politique.

2 Depuis l’homologation, en 1986, du chlorhydrate de fluoxetine (plus connu par un de ses noms commerciaux : le Prozac) en Belgique, et en 1987, aux Etats-Unis, la prolifération des noms donnés, dans les milieux académiques et de communication de masse, aux vertus, défauts et aux répercussions sociales de ce type de médicament, a généré une authentique polyphonie termino-logique. La « culture des drogues légales » (Rimer, 1993), la « capsule d’évasion » (Bracewell, 1993), le « nouveau cosmétique psycho-pharmacologique » (Kramer, 1993), la « pilule de personnalité » (Toufexis, 1993), la « La pilule des pilules » (Nuland, 1994) ou la « génération Prozac » (Grant, 1994) sont quelques-uns parmi les différents qualificatifs les plus populaires qui ont acquis une résonance dans la première moitié des années 1990. En un temps relativement court, et comme résultat de l’impact que la terminologie biochimique et ses horizons imaginaires dessinent dans la culture du capitalisme tardif, ils ont suscité quantité de questions : quel est le potentiel de la psycho-pharmacologie dans le façonnement de la personnalité et la fabrique du bonheur ? Quelle différence entre ces nouvelles technologies de l’esprit et les vieux recours psychothérapeutiques et psycho-actifs ? Sommes-nous à l’aube d’un changement culturel sans précédent qui affecterait les idées de personne, les états d’âme et le comportement social ? Quelle est l’efficacité biologique et le pouvoir commercial de ces nouvelles drogues ?

3 Si bien de ces questions n’ont pas encore reçu de réponse précise, au moins d’une manière qui fasse suffisamment loi, il est néanmoins certain que les nouveaux antidépresseurs se sont convertis en symboles globalisés, présents dans des sphères diverses. La publicité pharmaceutique directement ou indirectement destinée au public, les nouveaux technoespaces informationnels (Internet) et la soi-disant « haute culture » (cinéma, littérature…) ont encensé ou critiqué — avec généralement des effets multiplicateurs identiques — la consommation de ce type de substance. Des marques comme le Prozac (fluoxetine) ou Seroxat (paroxetine) — pour ne citer que les plus connues — se sont converties en représentations ubiques qui, grâce au pouvoir homogénéisant de la relation consommateur — marchant, créent des modèles généraux de la subjectivité, des états d’âme en cadres locaux apparemment aussi différenciés qu’ils sont distants.

4 Selon le bulletin annuel de la revue Scrio (Pharmaceutical issues in perspective), les antidépresseurs sont depuis quelques années le troisième type de médicament le plus vendu de part le monde, seulement dépassé par les régulateurs de cholestérol et triglycérides, et les antiulcérants, et ont généré en 2004 un volume d’échange de 20 100 millions de dollars, soit 4% des ventes mondiales de cette industrie. Rien qu’aux Etats-Unis, où les antidépresseurs furent durant quelques années les médicaments les plus consommés, le volume de vente s’est élevé, en 2004, à presque 11 000 millions de dollars, plus de la moitié des ventes mondiales (Foundation NICHM, 2002, Lewis et al., 2005).

5 L’essor des nouveaux antidépresseurs coïncide avec la consolidation — mais aussi avec les premiers symptômes de l’épuisement — en Europe et en Amérique du Nord, de l’externalisation des politiques de prise en charge de la santé mentale. Face à l’image de l’asile2, comme dispositif de confinement et de contention des sujets affectés par des troubles psychotiques, retard mental et maladies neurodégénératives, les modèles externalisés constitués des filets de recours et d’assistance, a priori ambulatoires, qui sont destinés à une population large et non pas exclusivement à un échantillon affecté par des troubles mentaux graves. Une situation semblable s’observe dans les systèmes de soin primaires des pays qui ont incorporé le traitement et le suivi des troubles mentaux comme la dépression ou l’anxiété, dans le répertoire des pathologies et des problèmes à soigner. De fait, la prise en charge de la santé mentale dans les sociétés de capitalisme avancé montre un évident dédoublement entre ceux qui peuvent énoncer une biopolitique de la psychose et des troubles graves, fondée sur la contention neurochimique grâce aux neuroleptiques classiques et leur reformulations récentes, et une biopolitique des maladies légères, celle des malheurs et des adversités humaines, orientée vers l’assistance de vaste amplitude pour une large population. Cette seconde biopolitique a comme base et paradigme les succès relatifs — mais en fin de compte succès en termes de consommation — des nouveaux antidépresseurs.

6 Les diverses formes de dépression (majeure, détendue, réactive, etc.) et d’anxiété (généralisée, crise d’angoisse, obsessive-compulsive, etc.), la boulimie et une myriade d’états reconvertis en maladies, comme le syndrôme prémenstruel dysphorique et la phobie sociale, révèlent l’ample spectre de traitements que couvre ce type de psycho-pharmacie qu’utilisent actuellement plus de 100 millions de personnes à travers le monde. On compte près de 54 millions de consommateurs du Prozac — sans compter les autres présentations commerciale du chlorhydrate de fluoxétine — pour lesquels il faut ajouter le groupe chaque fois plus important des usagers du chlorhydrate de paroxétine et des nouvelles molécules qui vont prendre la relève, de la catégorie des ISRS et des ISRN, entre autres.

7 L’introduction de nouveaux antidépresseurs ne s’est pas généralisée selon un processus identique dans toutes les sociétés industralisées, pas plus qu’elle n’a suivi les même rythmes : il reste des exceptions locales, liées à l’articulation entre les systèmes de santé, les politiques nationales de contrôle des médicaments et des conceptions locales des émotions et de la subjectivité. C’est le cas du Japon, dont le gouvernement — bien qu’il soit un pays qui se réjouit déjà de posséder une tradition de psychiatrie biologique — n’a pas autorisé jusqu’à une date récente, l’homologation des médicaments de type ISRS et ISRN. Dans ce contexte culturel, la tristesse et la dépression (modérées) conservent une signification associée à la conscience d’une « nature fugace du monde », de même que la tension normative qu’une personnalité extravertie génère dans sa vie quotidienne, et dans les protocoles de référence, peuvent se comprendre comme des éléments explicatifs de cette exceptionnalité.

8 L’inscription du Japon dans le système de distribution des antidépresseurs s’entend, pour sa part, comme un exemple de plus de la ductilité des cultures locales face à ce système de significations et de valeurs que l’on peut qualifier de « culture de la modernité », métaculture globale ou superstructure de la mondialisation, qui est inhérente des réseaux mercantiles, informationnels et communicationnels transnationaux. Elle repose elle-même sur une logique marchande, et sur ses fétiches, qui jure qu’une grande diversité d’objets, de produits, de services, représentations, canons esthétiques et modèles de la subjectivité peuvent s’insérer — à la marge de son contexte local d’origine — dans des systèmes globalisés de distribution et de consommation, avec l’autre protagoniste que ce dernier offre à la figure du « corps-consommateur » et ses imaginaires associés : le corps anormal, décati et déprimé, comme symbole du disgracieux de la structure sociale du capitalisme tardif, face au corps hyper normalisé, exultant, vital, avec une capacité de décision dans la société de consommation. Des auteurs comme Applbaum (2000) ont évoqué une inclusion dans une « monoculture globale de la félicité », fondée sur une vie agréable, l’évitement de la souffrance, le confort quotidien, et la consommation de la plus grande quantité possible de biens de services. Ce modèle culturel génère cependant ses propres contradictions, comme une antinomie entre les canons esthétiques corporels de la modernité et l’hédonisme de la diète, ou la relation paradoxale entre les incertitudes du marché du travail et la représentation du bonheur comme expression de la réussite et de la réalisation personnelle.

Ère de la dépression ou naturalisation des souffrances ?

9 Comme conséquences de ces contradictions contemporaines — ou des discontinuités inhérentes à la modernité, comme l’a dit Giddens (1992) — et des intérêts de l’industrie pharmaceutique, se perçoivent, ces dernières années, une augmentation plus qu’importante de cas diagnostiqués de dépression, d’anxiété et d’autres troubles de cette nature. Selon le bulletin annuel de 2001 de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), consacré à la santé mentale, la dépression peut être considérée comme la quatrième maladie en termes de prévalence mondiale et l’une des premières causes d’incapacité et de mortalité causée par le suicide. Les projections sur le futur sont encore moins optimistes car l’OMS estime qu’aux alentours de 2020, la dépression sera la seconde maladie la plus prévalente dans le monde, uniquement pour les cas de cardiopathie ischémique (OMS, 2001). Si les données de l’OMS sont significatives, par leur étendue globale et en vertu de l’autorité de cet organisme, elles ne sont néanmoins pas nouvelles. À la fin des années 1980, alors qu’apparaissaient les ISRS, l’idée d’une « épidémie de dépression » faisait déjà son chemin chez les professionnels de la santé, les agences nationales et internationales de la santé mentale, et les médias de masse. On a alors commencé à parler, de manière apodictique et apocalyptique, d’une « ère de la dépression » traduisant le mal-être et les dysfonctionnements du capitalisme tardif. Les dernières estimations épidémiologiques réalisées en Europe (Alonso et al., 2004) pointent dans cette direction, et suggèrent une prévalence de « dépression majeure » dans la population globale à hauteur de 14% tout au long de la vie et de 4,2% par an. Si l’on y ajoute les cas d’anxiété (13,6 % tout au long de la vie, 6% par an), les distensions et les simples états dépressifs — sub-cliniques, en deçà d’un seuil de visibilité strictement clinique, mais fréquemment médicalisés en pratique — ces pourcentages se révèlent extraordinairement élevés.

10 La majorité des recherches menées en Europe et en Amérique du Nord signalent conjointement certains groupes sociaux particulièrement vulnérables dans cette supposée pandémie. Les plus affectées seraient les femmes adultes, tout spécialement les femmes au foyer et les femmes âgées, même si, parallèlement, le nombre de cas augmente dans d’autres catégories sociales, comme les hommes sans emploi et les adolescentes. Une étude fondée sur une méthodologie mixte (qualitative et quantitative) que nous avons réalisée en Catalogne sur la santé des mineurs, adolescents et jeunes adultes, montre que 15,1% des jeunes filles entre 15 et 19 ans affirment se sentir déprimées, avec une différence très significative entre classes sociales, qui fluctue de 9,8% des filles de classes supérieures à 34,6% des filles de classes subalternes (Martínez Hernáez et Recio Cáceres, 2005). La solitude, la peur du regard des autres, les difficultés à s’adapter aux canons esthétiques et de consommation, le manque de relation avec les parents, les incertitudes sur l’avenir, la marginalisation et le poids des charges domestiques, qui affectent encore et toujours plus les adolescentes que les jeunes garçons, sont parmi les causes qu’ont exposé nos interlocutrices au cours de focus-groups et d’entrevues (Martínez Hernáez et Muñoz, sous presse). La majorité de cette catégorie n’est pas constituée de consommatrices de produits psycho-pharmaceutiques, même si se dessine une tendance à la hausse, entraînant des problèmes éthiques liés à la médicamentalisation de l’enfance et de l’adolescence3.

11 La lecture biomédicale, et en particulier les courants les plus propices à une interprétation de ce mal-être selon un code biologique — comme le néokraepelinisme en psychiatrie4 — font dériver l’existence d’un pourcentage si élevé d’états dépressifs et anxieux (et d’une meilleure couverture sociale) qu’elle permet d’englober, dans l’état actuel, un spectre de troubles et de syndromes antérieurement infra-diagnostiqués ou pas diagnostiqués du tout. Dans ce sens, l’incorporation de dispositifs de prise en charge de la santé mentale dans les réseaux de santé primaire, semble causée par l’accroissement du nombre de diagnostics et de traitements. À la base de cet argumentaire, se trouve l’idée que les différents états dépressifs sont des réalités pathologiques, qu’ils sont « là », comme des phénomènes naturels à être compris et traités, et qu’ils répondent à des mécanismes biologiques, temporairement inconnus, mais sur lesquels se sont ouverts des horizons de compréhension scientifique, comme l’hypothèse ou la théorie sérotoninergique qui a avalisé le développement et la popularisation des antidépresseurs ISRS.

12 Partant, l’idée d’une entité morbide stable — ou de différentes entités dépendantes de la gravité — montre quelques faiblesses dans sa formulation. La première est que, avant de donner lieu à une connaissance étiologique corroborée, les hypothèses en jeu, dont celle de la théorie sérotoninergique, acquièrent une valeur de conjecture plus que de certitude. La seconde, dérivée de la première, est que le laxisme des critères diagnostics pour définir une distension ou une dépression grave autorise une sur-représentation des situations définissables comme des cas pathogènes.

13 Nous avons déjà par ailleurs porté un regard critique plus global sur ces questions (Martínez Hernáez, 2000). Comme illustration pratique, on peut par exemple rappeler que dans les manuels les plus utilisés, le DSM-IV de l’American Psychiatric Association, un trouble de distension (aussi appelé névrose dépressive) peut se diagnostiquer s’il réunit au moins deux des critères suivants : (1) perte ou augmentation d’appétit (2) insomnie ou hypersomnie (3) manque d’énergie, fatigue (4) baisse de l’estime de soi (5) difficultés de concentration ou troubles de la décision (6) sentiment de désespoir (APA 1995 : 356). Les critères retenus pour les troubles le plus graves — comme la dépression — sont un peu plus stricts et n’autorisent pas une sur-représentation de même magnitude. Néanmoins, ils n’échappent pas non plus à ce problème qu’est l’indéfinition de la maladie, et donc il n’existe actuellement aucune preuve biomédicale objective pour diagnostiquer une dépression.

14 Le manque de définition des troubles dépressifs, en particuliers légers, a pour conséquence que n’importe quel état d’âme qui implique un abattement peut être médicalisé, même ceux qui sont susceptibles de surgir à n’importe quel moment d’une trajectoire de vie. La médicalisation de l’adversité humaine suppose invariablement un processus de naturalisation et de désocialisation qui peut s’interpréter comme un artifice culturel — propre à une culture professionnelle déterminée — qui fabrique des « illusions » sur les phénomènes pathologiques. Il s’agit d’un fétichisme de la maladie qui opère à un double plan. Au premier plan, l’objet (l’affliction) est réduit à une situation présociale, à un monde de neurotransmetteurs, de synapses et de principes pharmacologiques actifs auxquels on attribue une efficacité biologique. Là, le patient est réifié à travers sa « maladie » et les traitements sont personnifiés. La dépression et les antidépresseurs sont les personnages d’un monde de représentations biomédicales. Au second plan, la désocialisation de l’objet permet d’éviter toute forme d’interpellation — au moins dans un sens premier du terme — du côté social du sujet (la psychiatrie, le système de soins, la pression des laboratoires pharmaceutiques, la culture professionnelle, etc.) et désocialise même les interprétations proprement cliniques. Le fétichisme de la maladie revêt alors un caractère de double négation des relations sociales, aussi bien au plan de l’objet qu’à celui du sujet. De cette manière, la clinique construit un monde de phénomènes naturels qui peuvent être analysés et traités sans interférences, et le social est occulté par un processus de réifications et de détachements.

15 Le processus de naturalisation des afflictions humaines et leur traduction en maladies s’amplifie actuellement en raison de la disponibilité accrue des recours médicamenteux. Il en va de même, pour la ductilité que montrent les critères diagnostics dans certains médias, comme l’Internet. Le jeu consiste à y introduire un laxisme maximal dans les critères diagnostics, pour que se trouvent incluses dans une définition pathologique, des situations habituelles de l’adversité. Il n’est pas ici question de nier l’existence d’une (ou de plusieurs) maladie(s) nommée(s) dépression, d’origine potentiel-lement biologique, et qui provoque sans aucun doute une souffrance à laquelle on peut pallier au moyen d’une psycho-pharmacologie, mais de pointer un abus de nosologie et de prescription contre des émotions et des états affectifs communs (tristesse, abattement, deuil, stress, fatigue…) qui en devraient pas être médicalisés dans le sens où ce ne sont pas des maladies. S’ils sont traités comme tels, c’est en grande partie en vertu des intérêts de l’industrie pharmaceutique, de l’organisation bureaucratique des systèmes de santé et de santé mentale, et des besoins façonnés par les attentes culturelles d’une société de consommation. Comme l’indique un psychiatre :

« Je dis à beaucoup de mes patients qu’ils n’ont pas une dépression mais qu’ils sont simplement tristes et qu’ils ont tout à fait le droit de l’être. Mais ils ont entendu parler du Prozac ou du Seroxat en termes positifs et viennent m’en demander. Ils ont déjà fait leur propre diagnostic. Ils tiennent clairement à ce que ce soit une dépression et veulent résoudre leurs problèmes avec des pastilles. »

Consommateurs, antidépresseurs et egemonia

16 Les stratégies biopolitiques et bioéconomiques de l’industrie pharmaceutique, s’agissant des antidépresseurs, évoquent très explicitement le concept d’egemonia (hégémonie) de Gramsci, mais dans le territoire du savoir expert de la biomédecine et de la connaissance profane, organisé autour du rythme syncopé de l’économie globale et ses intérêts de consommation. Gramsci (1975, 1985) a forgé cette notion pour montrer la manière dont les valeurs, représentations et tendances des élites (des idéologies qui masquent les inégalités) s’infiltrent dans les couches populaires et sont alors considérées à part entière comme propriété de ces groupes subalternes. La stratégie de promotion des antidépresseurs et la traduction des problèmes humains en maladie — via la psycho-pharmacologie — revêt alors les atours d’une egemoniaqui agit aussi bien dans les systèmes experts que dans les conceptions légales ou profanes.

17 Les méthodes de l’industrie pharmaceutique pour constituer cette hégémonie sont variées (publicité, contrôle de la recherche, financement de congrès, etc.) affectent des acteurs et des institutions divers (prescripteurs, consommateurs, associations médicales, etc.) et se sont intensifiées ces dernières années. Parmi les stratégies les plus significatives, on trouve : (1) une publicité ciblée vers les prescriptions d’ordonnances (en soins primaires ou spécialisés) par l’influence directe, exercée par les visiteurs médicaux et un jeu de contre-prestations (voyages, congrès, défraiements de bureaux de conseil, cadeaux divers…) (2) une publicité ciblée vers des consommateurs de plusieurs pays (Direct-to-consumer advertising) qui a débouché sur des débats déjà célèbres, s’agissant des problèmes éthiques que soulèvent de telles pratiques (Donohue et al., 2007) (3) une publicité indirecte ciblée vers le grand public, grâce au financement de journées de sensibilisation nationale sur une maladie particulière, ou via la divulgation massive — dans les médias de masse — des succès rencontrés par les nouvelles molécules (en occultant soigneusement leurs échecs) (Medawar, 1997; Woodlock, 2005 ) (4) la création d’un climat propice à la réception de ces produits dans les revues médicales, plus ou moins financées par l’industrie pharmaceutique. Dans ce cas, les stratégies peuvent osciller entre infiltration des comités de rédaction et exploitation massive du système des références bibliométriques (Mata et Ortiz, 2002). (6) le financement des recherches avec une clause d’obligation de réussite imposée par les compagnies. Les éditoriaux de revues de prestige, comme le British Medical Journal ont souligné cet aspect de manière claire et incisive, en montrant qu’il se publie fréquemment des articles dont les auteurs n’ont pas eu accès aux données, n’ont pas participé à la conception de l’enquête, ni contribué à l’interprétation des résultats, si ce n’est que « les sponsors de l’étude — généralement les compagnies pharma-ceutiques — ont conçu l’enquête et interprété les données » en lieu et place des auteurs (Smith, 2001 : 588). (7) le financement de journées d’études et de congrès scientifiques où les laboratoires sont omniprésents dans la scénographie et dans les conférences de sensibilisation à la qualité du produit (8) le financement de cours et de formations continues destinés aux médecins, qui sont généra-lement le fruit des compensations que l’industrie offre au secteur public, via une négociation avec les organismes d’Etat, responsables de l’homologation des médicaments, et de leur achat en grandes quantités par les systèmes de santé nationaux, ainsi que de la régulation des prix. En Espagne, il est significatif qu’une partie considérable des professionnels de santé, en particulier en soins primaires, n’ont accès à ce type de formation que par l’intermédiaire de cours promus par les compagnies pharmaceutiques (Mata et Ortiz, 2002).

18 Evidemment, l’objectif de toutes ces stratégies vise à la création d’un « sentiment commun » facilitant l’incorporation des marques commerciales dans les mondes symboliques des précepteurs et des usagers. Les premiers pourraient résoudre ainsi les problèmes d’assistance et de soin liés à la forte demande, et conforter la position de leur savoir dans l’interaction clinique. Les seconds pourraient compter sur un recours efficace contre leurs maux, même si la désocialisation de leurs états d’âme, de leurs sensations corporelles, et de leurs afflictions en est le prix à payer. L’excès de prescription se reproduit ainsi comme une pratique qui s’adapte aux intérêts de l’industrie et au fonctionnement bureaucratique des systèmes de santé publique, et à leurs insuffisances, comme le manque de temps pour les consultations, l’augmentation de la demande, la prééminence de protocoles et de politiques sanitaires qui, bien qu’ils personnifient la maladie et ses traitements, naturalisent d’un autre côté les afflictions humaines.

19 Les stratégies d’hégémonie n’opèrent néanmoins pas seulement dans la sphère des professionnels des systèmes sanitaires, mais aussi sur le versant des consommateurs. Dans des pays comme les Etats-Unis, avec leur modèle de vente directe au public, les compagnies sont bien plus agressives et le consommateur plus exaspéré. Dans les pays où ces pratiques sont limitées, ces conséquences sont mineures, même si elles n’en sont pas rares pour autant : un patient qui sollicite une ordonnance d’antidépresseurs pour résoudre ses problèmes quotidiens est une scène de plus en plus fréquente.

20 La présence de modèles d’explication populaires, favorisant la médicalisation des états d’âme, est déjà un lien commun chez les professionnels de la santé mentale en Catalogne, lesquels comprennent que les usagers cherchent, dans les effets euphorisants des antidépresseurs, la possibilité de conjurer les incertitudes de leur vie. Les individus affectés adoptent alors des formules narratives hégémoniques, qui sont celles du langage biomédical, avec pour conséquence les processus déjà mentionnés de transformation du mal-être en maladie, de désocialisation et de déhistoricisation de leurs propres vies. Les conflits professionnels (précarisation de l’emploi, conditions de travail, accroissement du mobbying et autres formes de violence institutionnelle), le chômage, le poids des charges domestiques (en particulier pour les femmes), la perte des réseaux sociaux, la pauvreté, la marginalisation, la sensation de solitude, l’impossibilité de s’approprier les images culturelles de la réussite et de la consommation, sont autant de facteurs invoqués par les consommateurs d’antidépresseurs rencontrés au cours de cette enquête.

21 Une part considérable — mais difficile à quantifier — des états dépressifs traités dans les dispositifs de prise en charge du mal-être sont en définitive des produits de la vie quotidienne, mais qui répondent aux logiques plus larges de la structure sociale, et d’une économie politique qui demande aux acteurs individuels et collectifs de s’ajuster au marché du travail et maintient ainsi leur capacité de consommation. Ici, l’antidépresseur devient un recours pour supporter les incertitudes et les risques de désaffiliation — selon les termes de Castel (1995 : 36) — comme l’impossibilité ou la difficulté structurelle des acteurs de reproduire leurs existences et d’assurer leur protection. C’est peut-être pour ça que certains informateurs en viennent à affirmer que « le Prozac est la meilleure de toutes les inventions ». C’est le cas de M. K, 37 ans, qui travaille dans l’administration, est séparé de son épouse et a deux enfants.

Ce qui est bien avec le fait de prendre du Prozac, c’est que ça te change toi, et tes relations aux autres. J’étais angoissé à l’idée de me rendre au travail. J’avais pas mal de problèmes personnels, et mes relations avec mes collègues de travail étaient mauvaises. Cela m’angoissait et je ne pouvais plus dormir. Je pensais qu’ils allaient me renvoyer. Que je n’aurais plus de travail. Quand j’ai commencé à prendre du Prozac, les choses ont changé. Mon chef est devenu plus compréhensif, parce que sa femme en prend aussi. Je suis redevenu aimable avec les autres, j’ai même recommencé à plaisanter.

22 Il est commun, chez les consommateurs d’antidépresseurs, que la sensation d’euphorie se matérialise en comportements qui rétro-alimentent la société de consommation, comme l’achat compulsif de vêtements ou d’autres objets, la mise en oeuvre d’une entreprise, le changement de vie. L’enthousiasme se convertit en symptomatique avec des pauses de consommation, alors que l’époque associée à la dépression se perçoit comme un temps durant lequel le sujet était inadapté, pressé par la peur de s’endetter, avec l’insécurité d’un futur sans projets. De fait, l’antidépresseur opère comme un authentique intégrateur social, comme un instrument d’adaptation qui permet de conjurer les risques énoncés par Castel. Et ainsi, la « dépression » révèle une nouvelle fois son pouvoir fétichiste : elle ne désocialise pas seulement les afflictions humaines, mais naturalise également les conventions d’un mode déterminé de production, et le monde de ses besoins fabriqués.

Conclusion

C’est le monde enchanté, inverti et l’état d’esprit dans lesquels Monsieur le Capital et Madame la Terre apparaissent comme des personnages sociaux, mais un couple qui amènent avec eux leurs sorcelleries comme de simples choses matérielles (Marx, 1976 : 768)

En réalité, comme on espère bien trop de la science, on la conçoit finalement comme une sorcellerie supérieure (Gramsci, 1985 :143).

23 La consommation massive d’antidépresseurs peut se lire comme la métaphore et la métonymie d’un « monde (dés)enchanté » au sein duquel les dérèglements et les contradictions de la globalisation et sa métaculture se matérialisent en nouvelles habitudes et comportements sociaux. Le consommateur du capitalisme tardif tend à feindre ces dérèglements et à se les représenter dans une langue naturalisée qui en appelle au corps plus qu’aux relations sociales, aux substances (antidépresseurs) plus qu’au discours. C’est l’une des caractéristiques du nouvel individualisme et de son emphase sur le corps comme agent hédoniste, et sur les technologies corporelles comme promesses de réversibilité (chirurgie plastique, prolongation artificielle de la jeunesse, etc.) et de bonheur (la cosmétique psychopharma cologique). L’espace où les autres moments détenaient ces « jetons » que sont l’esprit, le sujet, la citoyenneté ou la personnalité, sont désormais occupés par cette entité diffuse qui condense les tensions de la société contemporaine : le corps abattu, fatigué et inapte pour une structure sociale qui demande des ajustements continuels, et le corps euphorique et surnormalisé qui devient adaptatif à cette même structure. Évidemment, les autres modèles idéalisés de la personne et de la résolution des problèmes humains persistent encore, au moins comme des mondes culturels. Mais les stratégies d’hégémonie et la marchandisation des corporations transnationales, les processus de convergence des politiques sanitaires, la relation signifiante que les acteurs établissent avec le marché, et avec les systèmes experts génèrent des processus d’homogénéisation qui coexistent avec les logiques locales. La popularisation et la globalisation de la consommation des antidépresseurs en est une preuve, et dans ce processus, la biomédecine et l’industrie pharmaceutique convergent vers la création d’une structure signifiante avec la capacité de re-désigner les différents maux locaux (le Taijin kyofusho au Japon, la saudade au Brésil, la fatigue en France, etc.) et d’en inventer d’autres (timidité excessive, syndrome prémenstruel dysphorique, etc.). C’est une facette de plus du capitalisme tardif et de ses « sorcelleries », qui autorise aussi bien la personnification des choses que la mise au travail des états d’âme au bénéfice d’intérêts de consommation déterminés.

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Notes

1 Texte original traduit de l’espagnol par Lionel Obadia, pour Socio-anthropologie.

2 Pour une analyse du modèle de l’asile et de ses traitements, voir, parmi bien d’autres Grob (1991) et Freedman (1992).

3 Voir, entre autres, Cohen et Hoeller (2003), pour les tenants et aboutissants de ce débat.

4 Le néokraepelinisme, comme son nom l’indique, peut s’entendre comme une revitalisation des apports théoriques et taxinomiques de Kraepelin, fondés sur l’idée que toute maladie mentale est une maladie cérébrale. En d’autres lieux, (Martínez Hernáez, 2000), nous avons procédé à une analyse en profondeur des présupposés de ce courant d’idées.

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Le cerveau n’a pas d’esprit


Le 10 janvier 2006

Résumé de lecture

Dans le contexte polémique actuel, il très utile de lire l’article de Alain Erhenberg[1].

Alain Erhenberg[2] est sociologue. Dans cet article, Alain Erhenberg étudie les neurosciences. Il examine à quelle tendance de la philosophie des sciences et de l’histoire correspondent-elle. Erhenberg évite d’aborder le comportementalisme en tant que tel, ce faisant, il montre que les neurosciences s’en passent fort bien.

Erhenberg parvient à expliquer le succès des neurosciences : ce mouvement est issu de la conjonction d’une forte demande sociale (en finir avec la stigmatisation par la maladie et la mise en cause de la famille des patients) et de la promesse de soulager la souffrance par la connaissance du cerveau. Erhenberg considère que les neurosciences font l’impasse sur le social.

Le projet des neurosciences

Les neurosciences s’appuient sur l’imagerie cérébrale et les nouvelles techniques de biologie moléculaire permettant de voir le cerveau en action (RMN, PET, débitmétrie cérébrale  et scanner). Un marqueur biologique est injecté dans le corps, puis il est possible de le détecter au niveau du cerveau. Ce marqueur se fixe à certains endroits et pas à d’autres. Si ce marqueur a des propriétés neurochimiques particulières (spécificité pour les récepteurs à la sérotonine par exemple), on en déduit que les zones cérébrales sur lesquelles il se fixe, répondent à ces propriétés (la localisation des récepteurs à la sérotonine devient possible dans le cerveau).

De là, les neurosciences ont le projet de trouver « la clé des processus d’apprentissage, des comportements sociaux, des dysfonctionnements neurologiques et mentaux », selon Gérald Edelman, président du colloque de Paris sur « La biologie de la conscience. Neurosciences, neuropsychiatrie, cognition », en avril 2002. Erhenberg repère un « programme faible », les neurosciences ne veulent pas sortir des limites de la neurologie classique. Et un « programme fort », les neurosciences souhaitent expliquer « l’esprit ». Les neurosciences pourraient en faire la « théorie ». Elles permettraient de nous connaître enfin : « Appréhender le cerveau est indispensable afin de nous comprendre nous-mêmes »[3]. Il serait possible d’établir une neurobiologie de la personnalité. Ce programme a un enjeu pratique, professionnel et thérapeutique. Le mouvement des neurosciences a un grand succès, reconnu par l’attribution du prix Nobel de physiologie et de médecine à Erik R. Kandel en 2000. L’ambition n’est rien de moins que de trouver « la pénicilline de la maladie mentale[4] » !

Erreur logique et croyance individualiste

Le projet initial identifie connaissance de soi et connaissance du cerveau. Ce qui constitue une première confusion aux conséquences cliniques. Erhenberg pose la question qui lui parait cruciale : si cette biologie est possible, « quel genre d’individu en serait la cible ? »[5]. Si nos difficultés relationnelles et psychologiques ne sont pas personnelles, mais neurologiques, selon les neurosciences, Erhenberg souhaite montrer en quoi il s’agit d’une « croyance individualiste[6] ».

Fusion de la psychiatrie dans la neurologie

Si « l’esprit » est dans le cerveau, la conséquence immédiate est clinique, il serait possible de fusionner la psychiatrie et la neurologie.

La fin du XIXème siècle était marquée par la séparation de la psychiatrie et de la neurologie. Cette séparation était fondée sur la distinction lésion/fonction. Charcot a découvert des maladies neurologiques sine matéria, des maladies pour lesquelles, comme l’hystérie, nous ne pouvions trouver d’explication physiologique. L’hypnose pouvait produire des réactions physiologiques, la psychologie était une sorte de surplus de la physiologie. Puis, avec Bernheim, ces maladies relevaient d’une autre objectivité. La fonction était alors autonomisée vis-à-vis de la lésion. Babinski a alors éliminé la subjectivité de la neurologie en affirmant qu’elle n’avait rien à voir avec cette discipline. Il ne devenait plus possible de comprendre les états mentaux à partir des états cérébraux. Enfin, Freud découvre le « pouvoir des mots »[7]. Quelque chose se passe dans le corps, mais ce n’est pas un phénomène du corps. Cette séparation est fondée sur la clinique, il y a « l’homme cérébral de la neurologie et l’homme parlant de la psychopathologie »[8].

Dans les neurosciences, l’expérimentateur doit neutraliser le social, pour des raisons méthodologiques. L’être humain est réduit à son corps, c’est un « être selon son corps » [9]. Erhenberg dénonce cela comme une erreur de logique, la partie est prise pour le tout, l’être réduit à son corps est pris pour une totalité. L’expérience personnelle « dériverait » des processus biochimiques au niveau moléculaire. Le nouvel acteur, celui qui agit, celui qui décide, serait localisé dans des processus cérébraux complexes. C’est ainsi que François Jacob se permet d’affirmer que « nous sommes un redoutable mélange d’acides nucléiques et de souvenirs, de désirs et de protéines »[10]. Il y aurait un « pont » entre neurologie et psychiatrie, dans le sens où la psychiatrie prolongerait la neurologie dans un même ensemble, un même continuum.

Nouvelles divisions de la clinique

En conséquence, l’accent mis sur les causes biologiques interdit de faire un diagnostic différentiel en clinique. « On n’a plus de critères pour distinguer entre faute (morale) et pathologie (mentale) »[11].

Tout particulièrement pour l’enfant où plusieurs relations pathogènes peuvent donner les mêmes symptômes. Ce qui explique que l’autisme soit à la pointe de la polémique. C’est pour cela que le syndrome d’Asperger[12] devient le prototype, une sorte d’icône, de l’autisme. Ces personnes possèdent un QI normal (quotient intellectuel), mais ils n’auraient pas de « théorie de l’esprit », ils seraient incapables de comprendre les interactions sociales habituelles car leur cerveau fonctionnerait différemment des autres. Ce syndrome est devenu un emblème à la façon des grandes descriptions cliniques inaugurales de la psychiatrie classique comme le montre M. Foucault[13].

Erhenberg prédit que le groupe clinique des schizophrénies subira un démembrement, une partie des symptômes basculant dans le domaine de la neurologie, comme c’est déjà le cas dans l’autisme. Cependant, un retard de développement crée à son tour des troubles psychiatriques. Donc, la psychopathologie garde sa place. Autrement dit, « on ne met pas fin à la division entre neurologie et psychiatrie », « on n’arrive pas à se débarrasser de l’article mental »[14]. Selon Erhenberg il est toujours pertinent de s’intéresser à la distinction de la neurologie et de la psychiatrie.

Alliance objective des neurosciences avec la demande sociale

Erhenberg fait ensuite remarquer que commence à s’imposer avec force l’idée qu’il faut arrêter de culpabiliser les patients ou leurs parents. Les neurosciences incriminent la psychanalyse directement[15]. Il faudrait construire une « subjectivité qui ne désigne personne » et se veut rassurante. Comme nous l’avons vu, la biologie exonère la personne de la responsabilité de ce qui lui arrive.

Dans le même moment, on assiste à une valorisation sociale du cerveau. On peut constater ce phénomène dans la multiplication des revues grand public, des manuels pour étudiants en psychologie et des guides pratiques consacrés à la biologie du cerveau. Ces deux mouvements (demande sociale de déculpabilisation et publications) visent la maîtrise de soi et la réussite sociale.

Il y a d’autres raisons sociales au succès des neurosciences. Aux Etats-Unis, il vaut mieux être atteint d’une « vraie » maladie pour se faire rembourser de ses soins. L’imagerie cérébrale est chargée d’apporter les preuves d’une « réelle » pathologie cérébrale. Ce qui explique que « les psychiatres surmédiquent les patients par précaution et faute de pouvoir faire rembourser des psychothérapies coûteuses »[16].

Ensuite, la psychiatrie est fragilisée par cette demande sociale. L’explosion de la demande de santé mentale fragilise la légitimité scientifique de cette profession. D’où la fuite en avant de la psychiatrie vers les neurosciences pour rester une médecine « comme une autre » (ce qu’elle n’est pas).

Il existerait donc une « alliance[17] » objective entre les neurosciences et plusieurs mouvements sociaux actuels. Ce qui expliquerait largement le succès des neurosciences.

La confusion des causes et des raisons

Erhenberg place là sa critique la plus pertinente. Situer le lieu de la décision dans les processus neurobiologiques est une erreur qui signe une deuxième confusion des neurosciences, après son erreur de logique. La confusion des causes et des raisons. En neurosciences, le trouble cérébral est provoqué par une altération des acides nucléiques. « La biologie fait des mécanismes cérébraux le sujet de la personne, l’acteur des opérations mentales – celui qui agit en dernière instance »[18].

Erhenberg s’appuie sur Wittgenstein (sans préciser d’ailleurs sur lequel de ses textes). Wittgenstein distingue entre la cause d’une action et ses raisons. La cause en neuroscience est située dans le système biologique. Elle est extérieure à son effet qui est un fait (la pluie tombe). Autrui peut comprendre cette cause. La cause n’a pas d’auteur, elle est régulière et prédictible. L’homme réside d’abord dans son corps, « lieu de sa vérité », il rentre ensuite en relation avec autrui grâce à son « esprit ».

A l’inverse, la raison a un auteur que l’on ne peut pas séparer d’elle-même. Les effets indiquent une intentionnalité orientée vers un objet (je veux que la pluie tombe), normé par le langage. La raison justifie l’action et la rend intelligible par autrui qui peut l’expliquer.

Les deux notions de cause et de raison n’ont pas le même « sens », elles ne sont pas sur un même plan conceptuel. Il y a une hiérarchie : les causes « dérivent[19] » des raisons, pour Erhenberg.

Nous pourrions ainsi prendre l’exemple du traumatisme crânien. Une personne fait une chute de ski par exemple. L’imagerie cérébrale trouve des lésions cérébrales. Il peut faire comprendre à son entourage que s’il oublie ses clefs, c’est à cause d’une fragilité biologique spéciale de son cerveau lésé par la chute. Ce n’est pas sa faute, c’est un fait. Il pourrait ajouter qu’il voulait dévaler les pistes de ski comme ses amis et qu’il est tombé. Mais, il aurait aussi bien pu se défenestrer. On voit dans cet exemple que la biologie ne fera pas la différence entre une amitié et un suicide.

Il est dommage que Erhenberg ne pousse pas plus loin dans la voie de la distinction cause/raison en clinique. Nous avons un auteur comme Karl Jaspers[20] qui avait déjà abordé la distinction cause/raison en psychopathologie. Lui, il avançait une opposition entre « expliquer » et « comprendre ». Après mon traumatisme crânien, je peux « expliquer » le déficit des fonctions cognitives. Il y a une « cause » à mon trouble. Mais, cela ne dira rien des « raisons ». Pourquoi a-t-il fallu que je tombe en skiant avec mes amis ? Cela m’est « incompréhensible ». « Causes » et « explications » ne disent rien des « raisons » et de la « compréhension ». Selon Jaspers, « compréhension » et « explication » sont lacunaires. Il y a de l’inexplicable et de l’incompréhensible. Le sujet peut rencontrer l’énigme qui le divise.

Les neurosciences débouchent sur des croyances irrationnelles

Erhenberg rappelle que la psychanalyse ne s’occupe pas d’accuser la personne  ou son entourage, elle cherche plutôt à aider à se confronter avec ses symptômes.

Il rappelle aussi que les mouvements sociaux individualistes sont proches des mouvements spiritualistes, bouddhistes en particulier.

Mais, ce qui intéresse le plus Erhenberg, c’est d’examiner comment les neurosciences débouchent sur des croyances irrationnelles, voire mystiques ou théologiques. Il fait en effet remarquer que l’explication par les causes ajoute fort peu à une compréhension par les raisons. Que le succès des neurosciences tient à « des réponses apportées à un idéal d’autonomie individuelle généralisé »[21]. Les neurosciences sont à la pointe de l’idée de « santé mentale », dans le sens où elles visent une santé mentale parfaite, sans défaut, quasi mythique.

Erhenberg évoque l’irrationalité à laquelle l’individualisme des neurosciences conduit (ce qui prouve leur non-scientificité). Puisqu’il s’agit d’irrationalité et de croyances infondées, ne pourrions-nous pas évoquer une sorte de nouvelle théologie ?

Individualisation et individuation

La distinction cause/raison permet à Erhenberg de dénoncer une troisième confusion par les neurosciences. Le cerveau permet d’établir une « identité biologique », une « individuation[22] ». On obtient son empreinte cérébrale comme pour de vulgaires empreintes digitales : à l’examen de l’image du cerveau, on pourrait dire : « cet individu est Hamlet ». Mais, la biologie ne permet pas d’individualisation : elle ne saurait pas dire pourquoi Hamlet est jaloux, ni de qui.

L’individuation permet d’établir une identité, le fait qu’une chose est elle-même. L’individualisation amène le sens de cette identité dans une relation signifiante, la conscience que l’on en a dans la vie sociale. Les neurosciences confondent individuation et individualisation.

La « neurotypicité » : un nouvel enfermement

Pour résumer, les critiques de Erhenberg sont nombreuses. Les principales sont :

-         les neurosciences commettent une erreur logique

-         les neurosciences conduisent à des confusions délibérées (entre neurologie/psychiatrie, raison/cause et individuation/individualisation)

-         les neurosciences sont individualistes

-         les neurosciences débouchent sur un irrationnel

-         les neurosciences provoquent une « individuation » qui ne permet pas de comprendre pourquoi l’homme vit en société

Le titre de Erhenberg est paradoxal : le sujet est relationnel, le cerveau n’a pas d’esprit.

Erhenberg nous montre à quoi aboutit la tendance individualiste des neurosciences. Il évoque les mouvements associatifs de patients atteints d’Asperger. Par leur action, ces individus s’isolent dans une catégorie sociale dont il n’est pas certains qu’elle ne conduise pas à un nouvel isolement social. C’est la « neurotypicité [23]» des neurosciences.

On pourrait aussi dire que loin de tenir leur promesse, les neurosciences conduisent à une augmentation de la souffrance, à une nouvelle stigmatisation sociale, un nouvel isolement, un enfermement de plus qui va contre la réussite sociale pourtant recherchée.

Loin de permettre un affranchissement des malades vis-à-vis de la stigmatisation, la « neurotypicité » les mène vers une autre stigmatisation sociale. Au lieu de les dégager de la culpabilité, les neurosciences les mettent dans la culpabilité de ne pas être comme les autres. Loin de les libérer de la souffrance, l’enfermement dans une catégorie clinique les plongent dans une souffrance supplémentaire.

J’ajouterai que le projet des neurosciences de déculpabiliser les parents du patient échoue. Si le patient n’est pas responsable de sa pathologie, les parents sont disculpés d’être à l’origine des troubles. Cette préoccupation peut paraître louable. Les neurosciences souhaitent y parvenir. Mais, observons que ce reproche adressé aux parents revient sous la forme du génétique. E.K. Kandel ne prétend-il pas que les troubles du comportement sont liés à des anomalies génétiques ? Le trouble serait d’origine génétique, donc transmissible par les parents.

Et l’inconscient ?

Enfin, Erhenberg ne tire pas toutes les conséquences de ses critiques pourtant fermes. Si Erhenberg évoque un enjeu pratique, professionnel et thérapeutique, pourquoi ne parle-t-il pas d’un enjeu politique ?

Car, le but ultime des neurosciences est bel et bien politique. Dans son article de 1998[24], Erik R. Kandel ne dit-il pas que la psychothérapie peut modifier la structure du cerveau et que l’imagerie cérébrale pourrait permettre d’évaluer les psychothérapies ? Le contrôle de soi remplace la responsabilité de l’individu. L’imagerie cérébrale est l’instrument de la prise de ce contrôle. En échange, le sujet reçoit une identité, un numéro : son image cérébrale. Le sujet de la démocratie est dessaisi de sa liberté. Comment alors ne pas associer la notion de « neurotypicité » à ce que nous avons entendu d’odieux à propos du « sang », de la « race » et de la « génétique » ?

Face à cela, la psychanalyse répond que nul n’est indemne de souffrance. Que la santé mentale n’existe pas. Personne ne peut prétendre à la normalité. La santé mentale est un idéal inatteignable. Nul n’est maître de soi, le contrôle est impossible. C’est la faille freudienne, la division lacanienne. Raison pour laquelle les psychanalystes commencent par balayer devant leur propre porte en s’allongeant sur le divan. Raison pour laquelle la psychanalyse a commencé par la découverte de l’inconscient. Ce mot n’apparaît pas une seule fois dans l’article de Erhenberg.

[1] – Erhenberg A., « Le sujet cérébral », Esprit, n° 309, novembre 2004, p. 130 à 155. Dans ce même ouvrage, lire plusieurs articles dont celui sur L’histoire collective de l’Interprétation des rêves de Freud par Andreas Mayer, ainsi que la table ronde sur le thème : psychothérapies : quelle évaluation ?, avec Pierre-Henri Castel, Bernard Perret et Jean-Michel Thurin.

[2] – Directeur de Cesames, CNRS-INSERM-Paris V (www.cesames.org). Auteur en particulier de La fatigue d’être soi. Dépression et société, Paris, Odile Jacob, 1998

[3] – Korn H. (sous la direction de), Neurosciences et maladies du système nerveux, Académie des sciences, rapport sur la science et la technologie, n° 16, novembre 2003

[4] – Andreasen N., Brave new brain. Conquering Mental Illness en the Era of the genome, Londres, New-York, Oxford University Press, 2001, p. IX-X

[5] – p.132

[6] – p. 133

[7] – Freud S., Etudes sur l’aphasie de 1891, cité par Erhenberg

[8] – p. 138

[9] – p. 138

[10] – Jacob F., La Souris, la Mouche et l’Homme, Paris, Odile Jacob, 2000, p. 220

[11] -p. 149

[12] – du nom du psychiatre autrichien qui a décrit ce syndrome en 1943

[13] – Les monstres, les incorrigibles et les onanistes. Foucault M., Les anormaux, cours au Collège de France, 1974-1975, Paris, hautes études, Gallimard Seuil, 1999

[14] – p. 144

[15] – Joëlle Proust (auteur avec Elisabeth Pacherie du livre : La philosophie cognitive, Ophrys, Maison des sciences de l’homme, 2004), dans l’émission Répliques de France culture du 22 janvier 2005, avec A. Finkielkraut et C. Melman : « la psychanalyse est nocive pour l’autisme ». Joëlle Proust croit en l’existence d’un « nouveau » paradigme pour les neurosciences.

[16] – p. 153

[17] – p. 154

[18] – p. 139

[19] – p. 141

[20] – Jaspers K., Psychopathologie générale, Biliothèque des introuvables, Paris, 2000

[21] – p. 147

[22] – p. 141

[23] – Ils seraient incapables de « comprendre les interactions sociales ». Ces patients se qualifient eux-mêmes comme les « Aspies ». Simon Baron-Cohen parle à leur sujet de « différence de style cognitif ». Ils sont « regroupés » dans des classes d’apprentissage de compétence sociale aux Etats-Unis et prônent la « neurodiversité » pour tenter d’échapper à la « neurotypicité », p. 148.

[24] – Kandel E. R., « New intellectual framework for psychiatry”, American Journal of Psychiatry, 1998, traduit par Thurin J. M. dans l’ Evolution Psychiatrique, 4, 2002

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