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Le blog

Inside Woody Allen

Woody Allen en BD, un délice….

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Semprun interviewé par Médiapart


Entretien avec Jorge Semprun 1/3 (Mediapart)
envoyé par Mediapart. – L’info video en direct.

«Les malades vont être dans la peur du soignant», Chemla P.

Les psychiatres des hôpitaux publics désapprouvent le projet de loi sur le consentement aux soins pour les personnes « atteintes de maladie mentale ». En effet, le législateur passerait de « l’hospitalisation contrainte » aux « soins contraints ».

Patrick Chemla, psychiatre, dirige le secteur de psychiatrie de Reims. il est un des fondateurs du collectif « la Nuit sécuritaire », qui s’était constitué après le discours ultra-sécuritaire de Nicolas Sarkozy à l’hôpital psychiatrique d’Antony (Hauts-de-Seine), en décembre 2008. Il prend position contre le projet de Sarkozy.

Propos recueillis par Eric Favereau, Libération, 06 04 2010

Pourquoi êtesvous opposé à des soins obligatoires en ambulatoire, et ­plus généralement à la loi qui se prépare?

D’abord, il y a quelque chose de pervers dans l’esprit même de cette loi, avec une reprise sous-jacente du nécessaire dépérissement des hôpitaux psychiatriques. On nous présente cela sous un aspect séducteur : en clair, pour éviter les internements des patients, il suffit de donner des soins obligatoires.

Mais le gros morceau reste la conception de la folie et du soin que ce projet sous-tend._ La folie serait comme le diabète, une maladie purement biologique. Et il suffit de mettre tout le monde sous neuroleptique pour éradiquer la folie. Voilà une conception hygiéniste et erronée. Aujourd’hui, la quasi-totalité des psychotiques sont sous neuroleptique. On ne peut pas dire qu’ils soient guéris.

Et quid de la conception du soin ?

Si on a cette conception de la folie comme trouble biologique, le soin devient simpliste; il suffit de donner des neuroleptiques. Mais le problème, c’est que l’on se heurte à la folie. La folie résiste. On croit que la folie et son déni seraient solubles dans les neuroleptiques et dans l’application de la loi. C’est une folie sociale que de penser cela. Les malades vont être dans la peur du soignant, ils vont les fuir. C’est une rupture gravissime de toute notre pratique.

C’est-à-dire?

On oublie complètement que le délire est aussi une tentative de guérison. La folie n’est pas à réduire, elle est aussi source de savoirs, ce que nous ont appris Freud, Lacan et d’autres. Ce n’est pas seulement une maladie qu’il faut faire taire … Certes, mais que dites-vous aux familles et aux proches qui ne rencontrent aucune aide ?

C’est un problème réel. Mais ce n’est pas qu’un problème de moyens. 11 y a une démission des saignants depuis une vingtaine d’années: ils délaissent leurs fonctions et leurs engagements. Les ma­1ades sont souvent mal accueillis. Il y a réellement une faute de la société à ne pas répondre à ce désarroi des proches et des patients.

Les TCC sont inefficaces et coûteuses

L’étude de Durham montre que les TCC (Thérapies Cognitivo Comportementales) sont inefficaces, aussi bien dans le traitement de l’angoisse que celui de la psychose. De plus, son coût est plus élevé que les autres thérapies dans le traitement de l’angoisse.

L’essai clinique est réalisé par l’équipe de Durham en Ecosse, de 1985 à 2001, elle est randomisée, en aveugle et contrôlée par les échelles appropriées. Les patients souffraient de troubles anxieux généralisé, de trouble panique, du syndrome de stress post-traumatique ou de psychose. Sur les 1071 personnes entrées dans l’étude en 85, 489 ont participé à l’évaluation à la fin de l’étude (46% des entrants d’origine) en 2001.

Résultats

Troubles anxieux

Le traitement par la TCC n’a pas supprimé la pathologie. Quand des effets positifs ont été constaté au début, ils avaient disparus à la fin. Un traitement par la TCC plus intensif n’améliorait pas la symptomatologie durablement.

L’analyse coûts-efficacité a montré aucun avantage de la TCC par rapport aux non-TCC.

Les coûts de la TCC étaient plus élevés que les non-TCC.

Psychose

La TCC n’apportait aucune différence par rapport aux traitements non-TCC.

L’analyse coût-efficacité a montré aucun avantage de la TCC par rapport aux non-TCC.

Article original ci-dessous:

Long-term outcome of cognitive behaviour therapy clinical trials in central Scotland

RC Durham,1* JA Chambers,1,2 KG Power,2,3 DM Sharp,4 RR Macdonald,2 KA Major,5 MGT Dow2,6 and AI Gumley7

Health Technology Assessment 2005; Vol 9: number 42

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1 Psychiatry and Behavioural Sciences, Division of Pathology and Neuroscience, University of Dundee, UK
2 Department of Psychology, University of Stirling, UK
3 Department of Clinical Psychology, NHS Tayside, UK
4 Institute of Rehabilitation, University of Hull Medical School, UK
5 Health Economics, NHS Ayrshire and Arran, UK
6 Department of Clinical Psychology, NHS Fife, UK
7 Department of Psychological Medicine, University of Glasgow, UK

* Corresponding author

Executive Summary

Objectives

The aim of this study was to consider the following:

  • What is the long-term outcome of participants in clinical trials of cognitive behaviour therapy (CBT) for anxiety disorders and psychosis?
  • Are there significant differences in effectiveness and cost-effectiveness associated with receiving CBT in comparison with alternative treatments?
  • Are there significant differences in effectiveness associated with receiving different intensities of CBT?
  • How well can long-term outcome be predicted from data from the original clinical trials?

Design

An attempt was made to contact and interview all of the participants in eight randomised, controlled, clinical trials of CBT for anxiety disorders and two randomised, controlled, clinical trials of CBT for schizophrenia conducted between 1985 and 2001. Case note reviews of healthcare resources used in the 2 years prior to entering the trials and the 2 years prior to follow-up interview were undertaken.

Setting

The clinical trials were conducted in mixed rural and urban settings in five localities in central Scotland. Anxiety disorder trials were conducted mainly in primary care and included three with generalised anxiety disorder, four with panic disorder and one with post-traumatic stress disorder (PTSD). The psychosis studies (one on relapse prevention and one with chronic disorder) were conducted in secondary care.

Participants

An attempt was made to follow up all 1071 entrants to the 10 studies, of whom 125 were not available to be contacted. Of the 946 who were available, 489 agreed to participate (46% of original entrants, 52% of those available to contact).

Method

Follow-up interviews took place between 1999 and 2003, 2–14 years after the original treatment. Interviews for Trials 1–8 were conducted by a research psychologist blind to original treatment condition. Interviews for Trials 9 and 10 were conducted by community psychiatric nurses also blind to treatment condition. Case note reviews were completed following the interview.

Main outcome measures

For Trials 1–8 the main interview-based outcome measures were: Anxiety Disorders Interview Schedule – DSM-IV for diagnosis and co-morbidity, Clinical Global Severity (0–8) and the Hamilton Anxiety Rating Scale. The main patient-rated measures were: Brief Symptom Inventory, SF-36 II, Clinical Global Improvement (1–7), and the Positive and Negative Affect Scale. For Trials 9 and 10 the primary outcome measure was the interview-based Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS).

Results

Anxiety disorder studies (Trials 1–8)

Over half of the participants (52%) had at least one diagnosis at long-term follow-up, with significant levels of co-morbidity and health status scores comparable to the lowest 10% of the general population. Few participants had none or only mild symptoms (18%) and a significant proportion (30%) had subthreshold symptoms of at least moderate severity. Only 36% reported receiving no interim treatment for anxiety over the follow-up period with 19% receiving almost constant treatment. Patients with PTSD did particularly poorly. There was a 40% real increase in healthcare costs over the two time periods, mainly due to an increase in prescribing. A close relationship was found between poor mental and physical health for those with a chronic anxiety disorder.

Treatment with CBT was associated with a better long-term outcome than non-CBT in terms of overall symptom severity but not with regard to diagnostic status. The positive effects of CBT found in the original trials were eroded over longer time periods. No evidence was found for an association between more intensive therapy and more enduring effects of CBT. Long-term outcome was found to be most strongly predicted by the complexity and severity of presenting problems at the time of referral, by completion of treatment irrespective of modality and by the amount of interim treatment during the follow-up period. The quality of the therapeutic alliance, measured in two of the studies, was not related to long-term outcome but was related to short-term outcome.

The cost-effectiveness analysis showed no advantages of CBT over non-CBT. For the participants as a whole, CBT was associated with slightly higher costs than non-CBT and slightly higher benefits. For participants who completed CBT, versus all other participants, CBT was associated with somewhat lower costs and slightly higher benefits. The costs of providing CBT in the original trials was only a very small proportion (6.4%) of the overall costs of healthcare for this population, which are high for both physical and mental health problems.

Psychosis studies (Trials 9 and 10)

Outcome was generally poor and only 10% achieved a 25% reduction in total PANSS scores from pretreatment to long-term follow-up. Nearly all participants (93%) reported almost constant treatment over the follow-up period at a significantly higher level than for the anxiety disorder patients. Treatment with CBT was associated with more favourable scores on the three PANSS subscales. However, there were no significant differences between CBT and non-CBT groups in the proportions achieving clinically significant change and very few psychosis patients maintained a 25% reduction in PANSS scores from post-treatment to long-term follow-up regardless of treatment modality.

Cost-effectiveness analysis showed no advantages of CBT over non-CBT. Healthcare costs fell over the two time periods mainly owing to a reduction in inpatient costs.

Conclusions

The implications for healthcare are:

  • Psychological therapy services need to recognise that anxiety disorders tend to follow a chronic course and that good outcomes with CBT over the short term are no guarantee of good outcomes over the longer term.
  • Clinicians who go beyond standard treatment protocols of about 10 sessions over a 6-month period are unlikely to bring about greater improvement.
  • Poor outcomes over the long term are related to greater complexity and severity of presenting problems at the time of referral, failure to complete treatment irrespective of modality and the amount of interim treatment during the follow-up period.
  • The relative gains of CBT are greater in anxiety disorders than in psychosis.

Recommendations for future research

Longitudinal research designs over extended periods of time (2–5 years), with large numbers of participants (500+), are required to investigate the relative importance of patient characteristics, therapeutic alliance and therapist expertise in determining the cost-effectiveness of CBT in the longer term.

A better understanding of the mechanisms by which poor treatment responders become increasingly disabled by multiple physical and mental disorders will require close collaboration between researchers in the clinical, biological and social sciences.

Publication

Durham RC, Chambers JA, Power KG, Sharp DM, Macdonald RR, Major KA, et al. Long-term outcome of cognitive behaviour therapy clinical trials in central Scotland. Health Technol Assess 2005;9(42).

NHS R&D HTA Programme

The research findings from the NHS R&D Health Technology Assessment (HTA) Programme directly influence key decision-making bodies such as the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) and the National Screening Committee (NSC) who rely on HTA outputs to help raise standards of care. HTA findings also help to improve the quality of the service in the NHS indirectly in that they form a key component of the ‘National Knowledge Service’ that is being developed to improve the evidence of clinical practice throughout the NHS.

The HTA Programme was set up in 1993. Its role is to ensure that high-quality research information on the costs, effectiveness and broader impact of health technologies is produced in the most efficient way for those who use, manage and provide care in the NHS. ‘Health technologies’ are broadly defined to include all interventions used to promote health, prevent and treat disease, and improve rehabilitation and long-term care, rather than settings of care.

The HTA Programme commissions research only on topics where it has identified key gaps in the evidence needed by the NHS. Suggestions for topics are actively sought from people working in the NHS, the public, service-users groups and professional bodies such as Royal Colleges and NHS Trusts.

Research suggestions are carefully considered by panels of independent experts (including service users) whose advice results in a ranked list of recommended research priorities. The HTA Programme then commissions the research team best suited to undertake the work, in the manner most appropriate to find the relevant answers. Some projects may take only months, others need several years to answer the research questions adequately. They may involve synthesising existing evidence or conducting a trial to produce new evidence where none currently exists.

Additionally, through its Technology Assessment Report (TAR) call-off contract, the HTA Programme is able to commission bespoke reports, principally for NICE, but also for other policy customers, such as a National Clinical Director. TARs bring together evidence on key aspects of the use of specific technologies and usually have to be completed within a short time period.

Criteria for inclusion in the HTA monograph series

Reports are published in the HTA monograph series if (1) they have resulted from work commissioned for the HTA Programme, and (2) they are of a sufficiently high scientific quality as assessed by the referees and editors.

Reviews in Health Technology Assessment are termed ‘systematic’ when the account of the search, appraisal and synthesis methods (to minimise biases and random errors) would, in theory, permit the replication of the review by others.

The research reported in this monograph was commissioned by the HTA Programme as project number 96/39/18. The contractual start date was in January 1999. The draft report began editorial review in April 2004 and was accepted for publication in May 2005. As the funder, by devising a commissioning brief, the HTA Programme specified the research question and study design. The authors have been wholly responsible for all data collection, analysis and interpretation, and for writing up their work. The HTA editors and publisher have tried to ensure the accuracy of the authors’ report and would like to thank the referees for their constructive comments on the draft document. However, they do not accept liability for damages or losses arising from material published in this report.

The views expressed in this publication are those of the authors and not necessarily those of the HTA Programme or the Department of Health.

Editor-in-Chief: Professor Tom Walley
Series Editors: Dr Peter Davidson, Dr Chris Hyde, Dr Ruairidh Milne, Dr Rob Riemsma and Dr Ken Stein
Managing Editors: Sally Bailey and Sarah Llewellyn Lloyd

© 2005 Crown Copyright

La télévision est un instrument de communication bridé, P. Bourdieu

Voici un petit résumé des propos de Pierre Bourdieu tenus lors de son cours au Collège de France :
La télévision est le lieu de la censure.
Mais laquelle ? Politique, économique ? C’est grossier.
Ce serait plutôt la violence symbolique, une violence qui porte un coup au symbolique. Qui s’exerce avec la complicité tacite entre ceux qui l’exercent et ceux qui la subissent.

Constatons que la télévision cache. Comme les faits divers font diversion. Si le fait divers est présenté en peu de temps, pour faire croire que c’est négligeable, c’est qu’il cache un fait important. On peut aussi cacher en montrant ce qu’il faut montrer, mais de manière qu’on le ne montre pas, en le disant insignifiant ou en le décomposant ou en lui donnant un sens différent ou en prenant une partie des faits pour les faire passer pour le tout (comme des lunettes modifient le champ de vision). Exemple: l’approche par l’extraordinaire de la question des banlieues. Mais aussi la grève des lycéens.

Dans ce cas, le monde social est prescris par la télévision. Le public prend le risque de voir le monde par les lunettes de la télévision. Attesté par le fait que les manifestations sociales sont fabriquées maintenant pour la télévision.

La télévision évolue vers une homogénéisation de son discours, au delà de la division des journalistes entre eux. Il y a une sorte d’unification, par la concurrence, entre journalistes. Exemple, pour savoir ce qu’un journaliste va dire, il faut qu’il sache ce que les autres journalistes ont déjà dit.

Or, avec l’audimat, la logique commerciale s’impose au culturel. Alors que le culturel s’était construit contre le commercial.

Ce qui peut contribuer à vider la télévision de la pensée pour la remplacer par les lieux communs. Les lieux communs sont en effet plus rapides à exposer qu’une pensée qui a besoin de temps pour se développer.

Les débats à la télévision sont-ils pour autant démocratiques ? Non, affirme Bourdieu. Car le présentateur impose des questions contraignantes, la problématique au nom du respect de la règle du jeu qui est variable selon l’intervenant, il distribue la parole ainsi que les signes de l’importance accordée à l’intervenant, il définit l’urgence et le temps de la discussion. Le présentateur définit le public, le plateau. Il définit le style de l’échange. Il intervient enfin avec son propre inconscient sur des questions qui ne se posent pas ou ne sont des questions que ne se posent que les journalistes.

Conclusion: lors d’un débat à la télévision, tous les locuteurs ne sont pas égaux.

Donc, la télévision n’est pas un instrument de communication autonome, il est soumis aux contraintes sociales du journalisme. Il est bridé.

Contrairement aux craintes des années 70 qui surestimait la capacité de la télévision à influencer les masses.

Elle porte à l’extrême une contradiction qui hante tous les secteurs de production culturelle (science, art…). Il y a deux opposés : les conditions dans lesquelles il faut être pour créer un produit culturel et les conditions sociales nécessaires à leur diffusion.

Plus que la responsabilité individuelle du journaliste, c’est le poids de la structure sociale du journalisme qui pèse dans ce jeu.

L’affect révolutionnaire, c’est l’enthousiasme pour l’événement

Par Alain Badiou, philosophe

Libération, le mercredi 17 mars 2010

Les « lendemains qui chantent » n’ont jamais été, qu’une mythologie, plus employée, à vrai dire, par les ennemis de la pensée révolutionnaire ou communiste que par ses amis ou ses militants. Cette mythologie soutenait qu’on allait demander aux ouvriers et gens du peuple des sacrifices innombrables, au nom d’un futur nébuleux dont la réalisation serait constamment différée. C’était une des variantes de la propagande encore la plus active aujourd’hui: « Ce que vous avez n’est pas grand chose, mais c’est réel, et ce que la politique d’émancipation vous promet est formidable, mais n’existe pas». Mais est -ce au nom d’une promesse fumeuse que des millions de gens se sont ralliés, et, n’en doutons pas, se rallieront, à des actions et des pensées politiques totalement étrangères au capitalo-parlementarisme qui prétend incarner la « réalité » ? Je n’en crois rien.

La temporalité de l’action inventive, de l’action qui vise non à gérer le monde tel qu’il est mais à y faire surgir des possibilités inconnues, est toujours, non pas du tout sous l’empire d’une représentation de l’avenir, mais sous celui de l’urgence du présent. Qu’on pense seulement à ce que signifie l’incertitude d’une insurrection, l’attente anxieuse du succès ou de l’échec d’une manifestation, voire le simple contentement de mener à la porte d’une usine une discussion significative avec un groupe d’ouvriers, ou la tension d’une veille nocturne pour empêcher si possible, au petit matin, une rafle de la police dans un foyer d’ouvriers de provenance africaine. Oui, le temps réel de la vraie politique est le présent, l’intensité exceptionnelle que confère au présent de n’être plus dans le sillon des habitudes, des petites jouissances et des rivalités secondaires où s’enlise la vie telle que l’Etat la considère. La passion de la politique n’a pas pour affect la représentation dite «utopique» d’un avenir glorieux. Son affect se rapporte au contraire à ce qui advient d’imprévisible, à l’étonnement magique de ce que telle ou telle rencontre improbable a eu lieu, que tel ou tel mot d’ordre a été trouvé, dans une langue à la fois dure et claire, à l’issue d’une réunion improvisée. Kant l’a bien vu: cet affect révolutionnaire, c’est l’enthousiasme pour l’événement, et non la délectation abstraite du futur. Les sacrifices eux-mêmes sont-ils consentis sous l’idée abstraite du futur ? Evidemment non. Sans doute Malraux a-t-il été le grand romancier de leur nature réelle: affirmer, au présent, qu’une vie n’a de sens véritable que sous le signe d’une idée, et que l’idée elle-même n’a de sens que si elle est agissante dans une situation historique donnée. Qu’alors il y ait une inexplicable joie est un fait. Ces moments de la vie sont du reste ceux auxquels reviennent toujours, dans leurs récits d’existence, les survivants des combats. Ce sont les politiciens parlementaires qui, dans leurs « programmes », auxquels eux-mêmes ne croient guère, promettent de satisfaire dans l’avenir les intérêts de leurs diverses clientèles.

Le « bonheur », pour eux, n’est jamais que la satisfaction, demain, des intérêts particuliers, la sécurité des routines et la perpétuation des fortunes. Mais le bonheur, dont j’espère qu’on pourra à nouveau le dire « communiste », n’est pas de cet ordre. Il est la découverte de ce que chacun est capable de bien plus de choses nouvelles que ce qu’il imaginait. L’opposition véritable, quant au bonheur, n’est pas entre le futur et le passé. Elle scinde le présent en une représentation conservatrice et sécuritaire et une urgence enthousiaste pour se nouer à ce qui n’avait jamais eu lieu et cependant advient. Le bonheur communiste se dira: « Aimez ce que jamais vous ne verrez deux fois ».

Comment Nacht pratiquait-il ses cures de psychanalyse ?

Sacha Nacht parle de sa pratique de la psychanalyse:

– « l’inconscient utilise le hasard, mais il n’est pas obligé de lui obéir ! »
– « Vous l’avez poussé à se psychanalyser ? Oh, non, mon dieu ! Quel terme vous employez ! Jamais un psychanalyste ne pousse quelqu’un à se faire psychanalyser, jamais ! »
– « Il vous arrive d’intervenir ? Parfaitement (…) à ce moment là, je l’arrête. Voilà la réponse à la question que vous vous posiez, à savoir à quel moment avez-vous cessé d’aimer votre père ! »

Vidéo diffusée par Libération, « L’album des écrivains, la psychanalyse en 1964″:  « Dans cette émission, Etienne Lalou s’entretient avec un psychanalyste, monsieur Nacht, dans son cabinet. En introduction, il présente Sigmund Freud et les principes à la base de la compréhension psychanalytique. Avant de proposer des exemples de consultation, avec voix off et cas de patients ».

Edith Kollath, les livres qui respirent

Edith Kollack expose ses « livres qui respirent » dans « Property and Evidence : The Whole Story », à Brooklyn à la galerie Dam, Stuhltrager.

Les livres seraient tellement vivants qu’ils ne peuvent pas quitter les aéroports américains. Des fois qu’ils adhèrent à Al Quaida…

Things – Edith Kollath Creates Books that Breathe from Bre Pettis on Vimeo.

“Les femmes et l’alcool”, Gérard Haddad: l’autre jouissance…

Gérard Haddad est venu nous parler de ses conceptions à propos de l’alcool au féminin lors du colloque de l’Aleph à Lille, cette année. C’est pourquoi, je suis très sensible et heureux d’apprendre que son travail abouti à l’édition de son livre sur le même sujet: “Les femmes et l’alcool, Quatre récits d’un psychanalyste”, chez Grasset.

L’interview que je vous reproduis ci-dessous permet de cerner l’objet de son livre. Il s’inscrit dans le parcours théorique déjà initié avec “Manger le livre”, un ouvrage précédent qui lui permet de penser que l’alcool est un substitut du livre, un équivalent symbolique. “Parce qu’il brule la bouche comme du feu”.

Haddad pose l’utilisation de l’alcool par les femmes comme l’effet d’une “mutilation subie”, la réponse à “un désir bafoué”. Cette réponse du sujet tend vers “un suicide lent et masqué”.

Donc, très logiquement, Haddad nous explique qu’il ne s’agit pas de savoir comment sortir de l’alcool, mais de se demander pourquoi l’on y entre. Ce qui est une position classique des psychanalystes depuis Ferenczi. Ce qui démasque aussi la bêtise de qui voudrait s’aventurer à maitriser la chose.

Haddad fait tourner la catastrophe qui conduit une femme à l’alcool, autour du désastre et de la déroute d’un pacte symbolique qui existerait dans la maternité. Il ne faut pas se tromper sur ses termes. Haddad n’a pas une conception étroite de cette maternité. Il l’élargit à la demande adressée au partenaire qu’il tienne sa place dans le couple. Dans le cas où ce ne serait pas le cas, c’est-à-dire dans celui où le partenaire masculin lui refuserait de pouvoir s’échapper, le refus, la “profanation” de cette autre jouissance équivaudrait à une mutilation.

Ce point est très discutable, il pourrait même nous laisser entrevoir que Haddad a beaucoup de mal à assimiler cette notion compliquée de Lacan. C’est placer la maternité avant tout, même si son désir est impérieux. C’est surtout penser que l’autre jouissance serait contingente, déterminée par ce fameux pacte, s’il existe. Ce dont l’on peut douter.

Et ce n’est pas le recours à un néologisme comme celui de “pa(ma)ternité” qui pourrait nous rassurer là dessus.

Mais, son idée est pourtant intéressante car elle ouvre à une approche inédite de l’alcool pour les femmes. Elle permet à Haddad d’articuler son intuition, étayée par ses observations cliniques, à “la débacle du signifiant paternel dans la société (…) et du livre”. C’est peut-être une piste utile pour la suite de la réflexion.

Enfin, ce livre fait plaisir. Il ouvre les questions et nous change du baratin habituel de nos chers alcoologues.

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Gérard Haddad : « Une toxicomanie à portée de main » |

LE MONDE, le 18.12.09, Propos recueillis par Josyane Savigneau

Gérard Haddad a été en analyse pendant douze ans avec Lacan, à partir de 1969, et est devenu psychanalyste. Il est l’auteur de plusieurs livres, dont Manger le Livre (Grasset, 1984), Le Jour où Lacan m’a adopté (Grasset, 2002), et vient de publier Les Femmes et l’alcool. Quatre récits d’un psychanalyste (Grasset, 136 p., 12 euros).

“ Pourquoi cet intérêt pour l’alcoolisme, et spécifiquement celui des femmes ?

Parce que c’est un problème important et de plus en plus grave, une toxicomanie à portée de main, parfois au bas de son immeuble. C’est aussi un problème aux multiples aspects qui n’ont rien de médical, un problème quasi métaphysique.

On se pose souvent la question : comment en sortir ? Rarement celle-ci : pourquoi on « y entre » ? C’est à cette question que j’espère apporter un début de réponse, soumise au public, à la vérification de mes confrères attelés à cette question. Selon moi, la cause de l’alcoolisme est à rechercher dans les impasses et les catastrophes qui surviennent dans l’accession des femmes et des hommes à la fonction, éminemment symbolique, qui règle la reproduction de notre espèce. Impasses survenant chez certains hommes face à la paternité, désastres pour les femmes dans leur désir de maternité. A travers les quatre récits qui forment mon livre, j’ai voulu explorer certaines faces de ces impasses et de ces désastres. Ce n’est peut-être pas la seule cause de l’alcoolisme, mais c’en est une essentielle.

Cette question a fait irruption dans ma pratique, un jour déjà lointain, quand une jeune femme ivre, soutenue par son mari, est entrée dans mon cabinet. Elle consommait depuis quelques mois d’énormes quantités d’alcool. Pourquoi ? Il m’a fallu des mois de patience pour trouver une réponse : au cours d’une opération pour appendicite, le mari avait soudoyé, à l’insu de sa femme, le chirurgien (cela se passe dans un pays lointain) pour qu’il la stérilise. La chose lui est annoncée au réveil. Elle crâne, elle dit qu’ainsi elle ne prendra plus cette pilule qui la gênait. Mais quelques mois plus tard débutèrent les prises massives de whisky. Etrangement cette femme n’établissait aucun lien conscient entre la mutilation subie et son alcoolisme. Je n’ai pas cessé, depuis lors, de penser à cette histoire, devenue pour moi le cas princeps.

Dans d’autres cas, c’est un avortement forcé, c’est-à-dire effectué contre son désir, qui provoque cette addiction chez une femme. C’est l’histoire d’Ilse, rapportée dans Le Livre brisé de Serge Doubrovsky, laquelle, après trois cruels avortements imposés, sombre dans l’alcool jusqu’à en mourir. Mais une femme qui boit ne fait pas le lien entre son désir bafoué et l’addiction qui lui succède quelque temps après. Du même coup, cette cause passe inaperçue. Il m’a fallu des mois pour la mettre au jour.

Selon vous, l’alcoolisme des femmes est différent de celui des hommes. Et pas seulement parce qu’elles en ont honte.

Cela mérite un détour. J’affirme qu’il existe un pacte symbolique fondamental entre hommes et femmes, conséquence de l’universel interdit de l’inceste, qui règle la reproduction de notre espèce. Il n’y a pas d’un côté la paternité aux relents de patriarcat et de l’autre la maternité qui confinerait la femme à ce rôle. C’est une seule et même fonction que j’ai appelée « pa(ma)ternité ». Et ce sont les désastres survenant autour de cette fonction qui peuvent conduire à l’alcool et à la drogue.

Par rapport à ce pacte, la position des hommes et celle des femmes ne sont pas symétriques. Exactement comme l’oedipe féminin n’est pas en miroir de l’oedipe masculin. La femme, avant de se tourner vers le père – et tous les substituts qui le remplaceront – a dû renoncer à son désir pour sa mère, renoncement que Freud appelle castration, placé donc pour elle au début de sa maturation sexuelle. Chez l’homme par contre, cette même castration se situe en fin de son oedipe.

Cette différence de structure détermine les modalités différentes du rapport à l’alcool dans les deux sexes. Pour le dire brièvement, l’homme qui s’adonne à l’alcool est un sujet qui ne parvient pas, ou très mal, à accéder à cette place symbolique de père. Pour la femme, c’est la destruction de son désir ou la profanation de sa fonction symbolique dans la maternité à laquelle elle paraît d’emblée prête, qui cause ce désastre. Or il y a de nos jours une certaine déroute de cette pa(ma)ternité.

Et la femme qui boit est pour vous une femme blessée, profanée dans sa volonté d’être mère.

Il ne s’agit pas de maternité, mais de désir, et pas seulement d’un désir de maternité. C’est aussi le désir que le partenaire dans l’aventure tienne dignement sa place dans le pacte dont je parlais, cela dans l’intérêt de leur commune progéniture. Dans mon livre, je rapporte le cas d’une femme, mère de plusieurs enfants, dont le mari, à un moment de leur histoire, a déchu dans cette dignité, et ainsi a mis en danger leurs enfants. En réaction, elle s’est mise à boire.

Le désir d’accéder à la maternité est généralement clair chez la femme : elle veut ou elle ne veut pas. Quand elle veut, et cela peut venir tard, ce désir est impérieux. Elle y accède d’emblée dans l’angoisse et dans un sentiment d’urgence. Mais si l’homme investi de son amour, de sa confiance, de la totalité de son être, dont elle désire un enfant, la bafoue, la profane dans ce désir, comme dans les cas cités, il se peut alors qu’elle plonge dans l’addiction qui n’est rien d’autre, en définitive, qu’un suicide lent et masqué.

Il y a aussi dans l’amour d’une mère pour son enfant quelque chose d’énigmatique, une jouissance non phallique, comme disait Lacan, qui comparait cette jouissance à celle des mystiques. Et les hommes supportent mal que leur compagne leur échappe dans cette jouissance-là qui n’a rien de biologique et qui lui est indispensable. La lui refuser, c’est la mutiler.

Dans votre livre vous abordez, à travers quatre cas, des questions théoriques.

Si je me suis tant intéressé à ce premier cas, c’est qu’à ce moment-là j’entreprenais un important travail théorique, à mes yeux véritable et profonde transformation de la théorie freudienne classique. Dans la théorie du père chez Freud, telle qu’énoncée dans Totem et tabou, quelque chose ne tient pas. Cette histoire d’un père primitif assassiné puis dévoré par ses fils, cette dévoration cannibalique permettant aux fils l’accès à leur identité, c’est peut-être une intuition géniale mais à reformuler entièrement. Ce que j’ai fait à travers l’analyse des rites alimentaires et ce qui m’a conduit à cette thèse : le sentiment d’identité, d’appartenance à un groupe donné, sans lequel on ne trouve sa place nulle part, et en particulier dans la grande affaire de la reproduction de l’espèce, découle de l’incorporation du Livre fondateur du groupe donné. Cette théorie, je l’ai consignée dans mon essai Manger le Livre. Cette question de l’alcool est venue d’elle-même à travers l’analyse d’ouvrages comme Au-dessous du volcan, de Malcolm Lowry, ou Hedda Gabler, d’Ibsen. Il m’est apparu que l’alcoolique est celui qui n’a pas ou mal incorporé le Livre. L’alcool est un substitut du Livre parce qu’il brûle la bouche comme du feu. Or l’analyse structurale de certains passages bibliques, ceux qui rapportent les visions d’Isaïe, d’Ezéchiel et l’Apocalypse de Jean, m’a montré que le feu est l’équivalent du Livre, du symbolique. Ce sont des questions qu’on ne peut résumer en quelques lignes. Ce livre Les Femmes et l’alcool prolonge la réflexion entamée dans Manger le Livre.

Plus généralement, d’où vient l’alcoolisme des jeunes gens aujourd’hui ?

Cela me paraît en relation directe avec ce que nous disions. L’extension des addictions est une conséquence de la débâcle du signifiant paternel dans notre société, débâcle de la pa(ma)ternité, débâcle du symbolique et du Livre ”.

“L’esprit Malade. Cerveaux, folies, individus”, Pierre-Henri Castel

A paraitre début 2010, le dernier livre de Pierre-Henri Castel, “L’esprit malade. Cerveaux, folies, individus”, aux éditions d’Ithaque:

“Le formidable développement des neurosciences depuis les années 1980 présente un paradoxe, dont l’état actuel de la psychiatrie est particulièrement révélateur. Bien qu’on n’en ait jamais su autant sur le fonctionnement du cerveau, les avancées accomplies dans ce domaine n’ont permis d’éradiquer aucune des grandes pathologies men tales connues depuis deux siècles. En revanche, le style de rationalité exigible pour les décrire, les étudier et évaluer leur traitement s’est profondément transformé. La plupart des concepts psychologiques traditionnels ont été ou sont en cours de naturalisation: c’est en termes de neurobiologie et de biostatistiques que sont désormais jugés les états mentaux. L’esprit, c’est ce qui s’explique à partir du cerveau.

En abordant ici les modèles animaux de la folie, les hystéries modernes, la dépression, l’énigme des « fous criminels » ou celle de la conscience schizophrénique, l’auteur poursuit en réalité trois tâches. Il présente d’abord, sous leur jour le plus incisif, les mutations actuelles de quelques théories psychiatriques marquées par la domination conjointe des paradigmes neuroscientifique et évolutionniste. Il vise, ensuite, à dégager les présuppositions philosophiques ultimes de la naturalisation de la folie et des états psychiques morbides qui inspirent ces théories. Il interroge, enfin, les conditions anthropologiques du succès de l’«esprit-cerveau» en psychiatrie.

L’enjeu de ces essais, qui sont animés d’une intention constamment polémique, est de défendre une perspective holiste sur l’esprit, qui en dévoile la nature essentiellement sociale (l’esprit des représentations collectives, des règles sociales, des institutions, des formes de vie, etc.) sans pour autant épouser le relativisme historique. Il s’agit de mobiliser, outre des concepts, des objets concrets et exemplaires afin de montrer que le constructivisme social, largement inspiré par Michel Foucault, ne constitue pas la seule alternative à la naturalisation de l’esprit”.

Le site de Pierre-Henri Castel (directeur de recherches au CNRS et directeur du Centre de recherches Psychotropes, Santé mentale et Société, Université Paris Descartes) et des Editions d’Ithaque.

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